产后2月突发出血近mL,只

阿玉被车床推到住院部的时候，正是中午吃饭时间。

「刘医生，门诊送上来一个出血的病人，血流得好多，车床上的垫单都湿透了，你快去看看！」花容失色的美小护难得粗鲁地拽起还拿着筷子的值班医生花花姐就跑。

听到有重病号，即使不当班的也紧张。把手里的饭碗筷子一扔，一桌子人都跟着呼啦啦跑向检查室。病人已经躺在检查床上了，放眼望去屁股底下都是红的，还在涌出的血正顺着床沿往地下滴，简直跟凶杀案现场有一拼。

护送病人入院的护士介绍情况：这是一个引产后2月突然出现大量阴道流血的病人。

我看着病人阴道流血毫无停止的迹象，让护士赶紧拿一瓶加了缩宫素的生理盐水先给病人打上。我们进来以后，迅速开放静脉通道，快速补液扩容不会有错。用上缩宫素可以暂时减缓一点出血的速度，为我们争取点时间。

突然，站在病人头侧的一个同事惊呼：「怎么是你？」原来是在我们科住过院的阿玉！

因为不孕，医院生殖中心做了试管，怀上双胎。一家人憧憬「好」字的美好时刻，她却出现先兆流产，在科里住了一段时间还是没能安住，只能签字放弃。

谁知仅排胎便出血ml，胎盘还不能完全剥离。4天以后复查的B超，明确显示有胎盘植入的可能。

虽然在B超引导下做了钳夹和清宫，也没能全部取出。很显然，胎盘植入到子宫肌层深部了。

考虑到胎盘植入可能带来的晚期产后出血的风险，建议继续住院治疗，安排介入手术，但家属坚决不同意。看到阿玉出血不多，病情比较稳定，我们让她签字出院了。没曾想，又见面了。

我们都知道，分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。一般这种情况发生在产后1-2周的最多，像阿玉这样产后2月才发病的比较少见。

产后远期胎盘组织持续存在导致附着面血窦持续开放，是引起出血的主要原因。可是，如果残留的胎盘胎膜脱落引起出血，大部分在产后2周内就发生了，为什么到产后2月才突然大出血呢？

而且，根据B超测量，残留组织物的体积和2月前相差无几。像今天出血那么多，通常是大块组织脱落的结果，和B超所见不相符。

阿玉说她回家以后一直有少量阴道流血，直到今天早上出血量才明显增加。

经过上次住院，我们都知道阿玉婆家都是本地人。同样是「土著」的老司机花花姐听到我们的对话，马上就意识到问题在哪了？

「你婆家这么疼你，肯定给你大补了，都吃了什么好东西？」

阿玉吃力地抬起头：「家婆说我流产又大出血，一定要进补，昨晚炖了人参鸡汤，非要我喝不可……没办法，喝了一大碗，今早就这样了。」说完，她的眼泪又流下来了。

产后「进补」的传统习俗往往会加重出血，这和「活血化瘀」中药增加出血倾向有很大关系。这种作用在存在出血状态时尤为明显。我们碰到过剖宫产术后6小时喝了当归红枣汤引起切口持续渗血超过ml的案例。

阿玉喝的人参鸡汤当中的人参，所含皂甙成分有抑制血小板聚集、增加出血倾向的作用。阿玉产后一直都有阴道流血，存在出血状态，喝了人参汤以后出血倾向明显增加，自然就一发不可收拾了。

虽然好心办坏事很让人牙痒，可这时候指责病人和家属显然是不合时宜的。我们很有默契地结束了这个话题，一边安慰可怜的阿玉，一边帮忙把车床推进产房。

阿玉出血多又快，入院以后粗略估算已经接近ml了，而且到现在为止仍然没有减慢或者停止的迹象。

这次，我要召唤神龙——请介入科医生出手。

电话接通的时候，我听到了剧烈的咳嗽声。我求助的大神——桐哥，显然正在吃饭，看见我打电话给他，一根面条堵住了喉咙。

好容易把面条咽下去，立刻就问了：「什么情况？」

唉，医院上班的另一个坏处：同事给你打电话一般不是好事。特别是非工作时间，十有八九是喊救命来的。

有默契就是省事，我直奔主题，简单说了下阿玉的情况。

「没问题，我现在就让人准备手术间，等我回去了再给你们电话。」

桐哥果然神速，半小时以后就打来电话叫送病人。跟值的规培医生和当班护士一起把阿玉推到介入手术室去了。

手术进行得很顺利，因为处理及时，阿玉出血虽然多，还没到休克的地步，子宫动脉还没因为血液重分布而痉挛，穿刺栓塞没有太困难。术中造影所见和前面的B超检查结果一致，粗大的子宫动脉分支密集地分布在宫底附近。

但是，因为残留的胎盘组织始终没有脱落或吸收，虽然阿玉死里逃生，却还需要进一步手术治疗。当她在介入术后第4天出院时，我们在她的出院小结上写下了「建议妇科就诊进一步治疗」。

产后出血古今中外都是孕产妇死亡的第一位原因，应该说，近代以来，经过产科医生的不懈努力，救治效果有了很明显的改善。但随着辅助生殖技术的发展以及全面开放二孩，存在胎盘植入高危因素的孕产妇越来越多。

教科书中列出的诸如产后胎盘胎膜残留、子宫切口愈合不良等常见的引起晚期产后出血的病因我们已经处理过不少。但相对来说，上述病因大多可在产科医生能力所及范围内解决，而胎盘植入，由于治疗周期长、常常需要多学科合作，需要引起我们的重视。

中孕胎盘植入和足月分娩后的胎盘植入有很多不同之处：

（1）已经明确胎盘植入诊断的病例，患者常常希望能延长孕周，一旦出现急诊终止妊娠指征，往往医患沟通相当艰苦，容易延误最佳抢救时机，导致不良结局；

（2）伴随晚期自然流产或治疗性引产（如胎儿畸形或宫内感染）而确诊的胎盘植入，则属于「错误的事情（胎盘剥离）」发生在「错误的时间（非正常妊娠终止）」，在理论上绒毛种植最深、粘附最牢固的时候让胎盘剥离，近乎missionimpossible。

特别是辅助生殖助孕的病例，大量使用黄体支持药物与绒毛种植过深可能有一定关系，胎盘植入较自然受孕病例高发。此外，大量使用降低子宫平滑肌兴奋性和抑制宫缩的药物，也对产后胎盘剥离有负面影响。

讨论这个病例的止血方法，又要回到「精准施治」上。

在没有手术开放盆腔的情况下，使用各种球囊——不管是Bakri球囊还是尿管球囊，由于导管顶端引流段的存在，势必无法压迫宫底，假如采取纱布填塞宫腔的方法，阿玉的宫腔大小和宫颈情况，基本不能做到，即使费了九牛二虎之力把纱布塞进去了，出血量已经达到致命的地步。而且填塞物取出后仍然可能出血。因此，最快而且最有效的止血办法就是介入栓塞子宫动脉分支。

产后出血抢救是否能够成功，病人能不能以最小代价「渡劫」，关键在于你的行动速度能不能快过出血的速度。走在出血的「前面」的基础和前提，是对所有治疗措施的熟练掌握，是对所在医疗机构设备和人员技术的有效运用。

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