一例保胎失败家属投诉案引发的思索

为了避免医疗纠纷和患者的投诉的发生，我们需要注意哪些细节？

作者：付虹

来源：医学界妇产科频道

记得一则笑话写得好，“患者不是上帝，上帝怎么会生病？医生也不是神仙，不能包治百病。”可是在医患误解越来越深医患矛盾越来越多的今天，面对患者的投诉，院方也多是采取照顾患者委屈医生息事宁人的做法，在未违反医疗诊疗常规的前提下，患者投诉了，我们医生能做的除了尽力解释，还能怎么做？

笔者所在的科室发生的一起投诉事件，介绍如下。一天妇科门诊，一个中年男家属骂骂咧咧地进来投诉，分诊台的护士翻看他带来的病历本，上面有我和另一位医生的记录。于是这位男家属先被请到我的诊室，我负责解释。

医生，我媳妇怀孕了，本来好好的，就是因为前天出了点血，医院看病保胎，结果保胎药才吃了一天，今天早上出血增多，就流产了。你说，医院草菅人命？中年男子愤怒地质问。

我拿过他带来的病例本，仔细翻看，了解了事情的经过。32岁的程女士因为停经42天阴道少量出血2天前天就诊于我院妇科门诊，是另一位医生接诊，经过查体和超声检查（B超诊断：早孕5+周，未见胎心）诊断为早孕5+周，先兆流产，并给她开了抽血查血清HCG和P（孕酮）。可是患者当天没有过来取血清的化验结果，昨天下午才过来取化验，再次挂号找我看的病，我在病例本上记录：病史同前，仍有少量阴道出血，无腹痛等其他不适。血清HCG：mIu/L，P：6.3ng/ml。诊断：早孕5+周，先兆流产。患者要求保胎，给与口服地屈孕酮10mg，每日2次口服，黄体酮注射液20mg，每日1次肌注。程女士昨日肌注药物1次，回家口服药物1次，今晨阴道出血增多，外院就诊复查B超提示：子宫内膜厚9mm，未见妊娠囊。流产已经发生。

我耐心地给程女士的家属解释病情，程女士的诊断无误，最初诊断为先兆流产，结合她血的结果，我给的治疗是药物保胎治疗，也是符合诊疗常规的。先兆流产发生了，即使经过保胎治疗，仍然有一半会流产，对于这部分流产，病因多为染色体异常。

治疗正确，怎么我媳妇还会流产？医院之前肚里的孩子还是好好的，医院给我治坏的，医院挂专家号问问，你们的治疗有没有错误！家属气愤填膺的说，俨然把我们医生当成了谋杀他的孩子的凶手。

您医院挂号去咨询，不过我们的诊疗都是和国际接轨的，不会有任何错误。我也理直气壮地回答。

听到我如此说，家属的气焰不那么嚣张了，他继续问，那么我媳妇明明是前天就出血了，就已经诊断先兆流产了，你们上一位医生怎么不给我们及时开保胎药，偏偏要让我们等一天才给我们开保胎药？

我拿过病例本仔细看，指着前天我们医生的记录给他看，你看，我们医生的记录的很清楚，“要求暂不开保胎药，等待血的结果再做决定。”而医院及时取血的化验结果，等到第二天来取结果给我看的时候，经过你媳妇的同意，我给她开了保胎药，并且也告诉她了保胎只有将近50%的成功率，出血多、腹痛等不舒服，需要及时就诊。

可是，医生，你在病例本上并没有记录有保胎失败的可能。家属继续咄咄逼人。

对，为了照顾病人的情绪，怕她看见伤心，我没有写，但是我写了出血多、腹痛随时就诊，这就是保胎失败发生流产的信号。以后听取你的意见，我把有保胎失败的可能的字样也写在病例本上。我继续貌似沉着的解释。

听完我的解释，家属仍然半信半疑，拿着病历本气呼呼地走了，过了一会儿，门诊办公室的主任打来电话，告诉我们程女士的家属过去投诉，院办也已经复印了病例，并问我们诊疗有无错误，我回答没有错误，院办的主任放心的挂了电话。

后来就没有后来了，也许这个有心的家医院咨询了专家，没有发现错误，也就不了了之了。但是，对于这起投诉，我深深思索，总结经验教训如下。

为了避免医疗纠纷和患者的投诉的发生，我们医生在很多环节都需要注意。细节决定成败在诊疗过程中绝不是一句空话。

1、病史一定要仔细询问，结合查体和辅助检查一定要做出尽量明确的诊断，如果诊断不明确，要打问号。

2、病情和治疗方法及治疗的预期结果要和患者交代清楚。对于不明确的诊断，需要进一步的检查或者专家专科会诊要记录清楚。

3、最重要的，就是和患者交代了那么多，当时对她的耐心和关心她可能会理解或者感动，但是事后发生了不良的结局，你说的再多也已经随风而逝，所以清楚的记录下来才是王道。打官司时，空口无凭，法官看的是你的病历，不是你的态度。比如上面程女士的病历上，我就是没有记录保胎过程中有流产的可能，这就是不对的，需要改正。

关于先兆流产和流产的病人，在妇科门诊我们医生遇到的不少，关于她们的疑问，我总结如下。

1、什么叫先兆流产？我这种怀孕早期出血的情况多吗？

我国的先兆流产是指妊娠28周前出现阴道流血，阴道流血量较少，多为暗红色，也可为鲜红色或血性白带，可持续数天或数周，继而可出现阵发性下腹痛或腰骶部不适。盆腔检查宫口未开，胎膜完整，妊娠物未排出，子宫大小与妊娠周数相符。

20%~25%的孕妇在早期妊娠时可能出现以上症状。

2、医生，我的先兆流产能治好吗？肚里的宝宝能保住吗？

倘若超声检查已见胎心搏动，则流产风险会明显下降，但仍有半数出现先兆流产的患者最终流产。

3、对于首次发生的先兆流产，需要积极的保胎吗？

有研究发现，随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的检出率逐渐降低，这可以理解为随着流产复发次数的增加，其中属于自然淘汰的情况相应减少，此时则需综合考虑导致流产的各种原因，全面分析后作出诊断。

对于初次妊娠出现先兆流产或仅有一次流产史的患者，可认为此次妊娠失败多是由于胚胎自然淘汰所致，无须勉强保胎或给予特殊检查。

4、先兆流产中，如何根据血清激素值评判预后？

一般妊娠后8~9天即可在母血中检测出hCG，随着妊娠进展，hCG水平逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48小时左右，于孕8~10周达到高峰。因此，早孕期间可通过连续测定血hCG水平了解胎儿情况，血清hCG值低或呈下降趋势，则提示可能发生流产，如每48小时血清β-hCG值升高不足65%，提示妊娠预后不良，因此值得注意的是，单次血或尿hCG的阳性不能提示胚胎或胎儿的存活。

妊娠后孕激素水平持续升高，孕激素水平低于5ng/ml可提示胚胎已经死亡，孕激素5~25ng/ml不能说明什么，不是保胎的依据，需要动态观察。临床上检测孕酮水平低可能是由于胚胎自身发育异常的结果，而不是原因。

5、医生，我发生流产了，原因是什么？

自然流产的病因及相关因素复杂，尤其是早期流产在临床表现上缺乏特异性，因此难以仅凭临床症状和体征对其病因作出准确的推测。根据国内外文献报道，在早期自然流产中有50%~60%的妊娠物存在染色体异常的情况下，染色体异常包括数量异常和结构异常两类。

晚期流产、且胚胎组织新鲜或胎儿有生机则考虑主要是由解剖因素导致，需明确是否存在宫腔粘连、子宫纵膈等生殖器畸形及宫颈机能不全。对于晚期流产且胚胎已经停止发育，或者胎死宫内患者的筛查则主要侧重于血栓前状态、病原体感染及脐带羊水状况等，对于早期流产者则必须全面检查。

6、发生了一次自然流产，下次要宝宝前需要查什么？

复发性流产是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿（体重≤g）丢失者，国内仍把3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失成为习惯性流产。

对于仅有一次流产史的患者，可认为此次妊娠失败多是由于胚胎自然淘汰所致，属于自然淘汰，倘若对仅有一次自然流产史的患者进行全面的病因学筛查有悖于卫生经济学原则，故可以暂时不予全面筛查，但对于有2次及以上自然流产史的患者，以及年龄较大已接近围绝经期或受孕困难，且强烈要求检查者，则可给予全面排查，并根据病因进行针对性治疗。

医院的孙晓光教授的微博知识：有一次流产史（胚胎停育）者，建议查甲功，包括TSH、FT4、TPO-Ab、TG-Ab，还要查女性激素六项、ACL、TORCH、IGM、糖耐量OGTT。

参考文献：《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。

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