伤寒卒病论24

3酒毒湿热黄疸的证治

酒黄疸,心中懊侬或热痛,栀子大黄汤主之。(第十五15)

本条论酒毒湿热黄疸证的证治。辨酒毒湿热黄疸证可参合酒毒湿热黄证基本脉证,相互验证,以辨清病变本质所在。审证是酒毒湿热黄疸证,其常见病证是:“酒黄疸,心中懊侬或热痛。”其证机是酒毒内蕴,郁化湿热,湿热肆虑而熏蒸;其治

以梔子大黄汤,清肝利胆,理气退黄以栀子大黄汤方药配伍关系及其相互作用关系而决定其主治病证,不仅可以治疗酒毒湿热黄疸证,也可治疗肝胆湿热气滞证,同样可以达到治疗效果。

《金匱要略心典》:“酒家热积而成实,为心中懊侬或心中热痛。

清肝利胆,理气退黄。

栀子大黄汤

栀子十四枚(14g)大黄一两(3g)枳实五枚(5g)豆豉一升(24g)

上四味,以水六升,煮取三升。分温三服。

方中栀子清泻湿热或酒毒之邪尽从小便而去,使邪有退路。大黄清泄湿热或酒毒之邪从大便而去,与栀子相用,清利湿热功用倍增。枳实破气行滞,使湿热或酒击之邪不得留结而溃散,与栀子、大黄相合,理气除湿热,对湿热气滞者尤为适宜。淡豆豉轻清宣散,助枳实以行气消满,助栀子、大黄泻邪而不伏郁。诸药相合,共奏清肝利胆、理气退黄之效。随证加减用药:若黄疸明显者,加茵陈、滑石;若食少者,加

生麦芽、莱菔子;若酒毒者,加葛根、绿豆,等

《金匮要略心典》:“扼子、淡豉彻热于上。枳实大黄除热于中,亦上下分消之法也。”

本方具有清肝利胆、理气退黄功效,主治酒毒湿热证机,可以治疗急性肝炎、病毒性肝炎、迁延性肝炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。

1.寒湿发黄证与太阳中风证相的证治

诸病黃家,但利其小便;假令脉淨,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。(第十五16

本条论表里兼证。在表是太阳病证,在里是寒湿发黄证。权衡表里兼证,表里病证都比较明显,但相比之下则以表证为主,故其治当兼顾表里,且以解表发汗为主,即“当以汗解之”,以挂枝加黄芪汤,以解表里病证。本条论“诸病黄家”,当指寒湿发黄证,而湿热发黄、瘀血发黄、火毒发黄、酒毒发黄等病证均非本方所宜,且不可认为“诸病黄家”是论一切发黄证,其都可用桂枝加黄芪汤,对此一定要辨证对待,应用桂枝加黄芪汤,既可治疗单一的寒湿发黄证,也可治对待,不可盲目用方治疗。疗单一的太阳中风证。在认识桂枝加黄芪汤可以治疗单一的太阳中风证的同时,还要知道本方既是治疗太阳中风重证的有效方,也是治疗营卫不和重证的有效方。只有这样,才能真正用好用活桂枝加黄芪汤。

《金匮要略心典》:“但本无外凤而欲出汗,则桂枝发散之中,必兼黄芪固卫,斯病去而表不伤,抑以助正气以逐邪气也

2.津亏燥热瘀血发黄证的证治

诸黄,猪膏发煎主之。(第十五17)

本条论津亏燥热瘀血发黄证的证治。辨津亏燥热瘀血发黄证常见证候有身面萎黄而目不黄,小便黄赤,院腹满闷或

疼痛,肌肤黄而枯,大便干,舌红少津,脉细涩。审证要点是身面萎黄而目不黄,其证机是津液不足,燥热内生,血行不畅,肌肤不荣;其治以猪膏发煎,化瘀通便。

此言“诸黄”,当指津亏燥热瘀血于内而不能滋荣于外。

《金匮要略心典》:“此治黄疸不湿而燥者之法。按《伤寒类要)云:男子女人黄疸,饮食不消,胃胀,热生黄衣,在胃中有燥屎使然,猪膏煎服则愈。”

清润肠道,化瘀通便。

猪膏发煎

猪膏半斤(24g)乱发如鸡子大,三枚(10g)

上二味,和膏中煎之,发消药成。分再服。病从小便出。

方中猪膏(即猪脂油)气味甘寒,生津而润燥,清热而通便,凉血而育阴,利血脉而散瘀,解毒而泄邪。乱发化瘀散结,利湿退黄,通利血脉。二药相用,清热润燥,生津育阴,利血化瘀,通便泻热,利湿不伤阴,使黄从小便去。随证加减用药:若血者,加当归、桃仁;若发黄者,加茵陈、大黄,等。

《金贵要略论注》:“猪膏润胃燥。发灰利阴血,合而服之,则胃燥和而郁解。

《金匮要略心典》:“猪脂利血脉,解风热。乱发消瘀,开关格利水道,故曰病从小便出。

本方具有清润肠道、化瘀通便功效,主治津亏燥热麽血证,可以治疗病毒性肝炎、慢性乙肝、慢性盆腔炎、肝硬化腹水、慢性附件炎、老年性便秘等病证而见上述证机者。

6.肝胆湿热证湿重于热者的证治

黄疸病,菌陈五苓散主之。(第十五18)

本条论肝胆湿热证湿重于热者的证治。文中辩证仅仅言黄疸病,而未言具体的病证表现,依据方药主治功用,辨黄

疸病当是肝胆湿热证湿重于热者,其常见的证侯有身目便黄,小便短少,无汗,身及四肢因重而恶动,或身面黄肿,胃纳呆滞,泛呕,舌淡红,苍黄而腻厚,脉滑或濡缓。其审证要点是身目面黄四肢困重,其证机是湿热内蕴,以湿为主而肆虐;其治以茵陈五苓散,泄湿清热退黄。

《金匮发微》:“黄疸从湿得之,此固尽人知之,治湿不利小便其治,此亦尽人知之,五苓散可利寻常之湿,不能治湿热交阻之黄疸,倍茵陈,则湿热俱去矣。

泄湿清热退黄。

茵陈五苓散

茵陈蒿末十分(30g)五苓散五分(15g)

上二物,和,先食,饮方寸匕,日三服。

方中茵陈清利湿热.使肝胆或脾胃湿热之邪尽从下去。泽泻渗湿利湿而清热,使湿热从下而去,与茵陈相用,倍增清热利湿。猪苓利水渗湿,与茵陈相用,使湿热之邪从小便而去茯苓健脾滲湿而利小便,与猪苓相用,重在利湿。白术健脾燥湿,与茯苓相用,以断绝湿邪变生之源。桂枝温阳化气;与白术、茯苓相用,益气而助气化而利水湿,与茵陈相合,清热利湿,重在温阳祛湿,使湿热之邪得气化而从小便去。诸药相伍,利湿以清热,温阳以气化,湿热去而黄自退,以疗湿热发黄证以湿重于热者尤为妥当。

随证加减用药:若湿重者,加滑石、车前子;若腹胀者,加苍术、陈皮;若大便溏者,加扁豆、山药、意苡仁,等。

《金匮要略心典》:“菌陈散结热,五苓散利水去湿也。

本方具有泄湿、清热、退黄功效,主治湿热蕴结证,可以治疗慢性黄疸性肝炎、慢性迁廷性肝炎、心源性黄疸、胆囊炎、慢性胃炎、湿疹、荨麻疹、高脂蛋白血症、病毒性肝炎高疸红血症等病证而见上述证机者。

1.肝胆湿热夹瘀血证的证治

黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。(第十五19)

本条论肝胆湿热夹瘀血证的证治。辨肝胆湿热夹瘀血证常见证候有脘腹满痞,胁痛不移,身目发黄,小便黄赤而少,汗自出,舌质红或紫或暗有瘀点,苔黄,脉涩或弦。其辨证要点是:“黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出。”其证机是湿热内蕴而肆虐,瘀血阻滞而梗阻气机;其治以大黄硝石散,清肝理血,利胆退黄。

《金匮发微》:“腹满,小使不利而赤,虽证属黄疸,其为阳明里实则固同于伤寒,自汗出则为表和,病气不涉太

阳,故宜大黄消石汤以攻下为主,疸病多由胃热上熏,故用苦寒之栀子,湿热阻寒肾膀,故加苦寒之黄柏。”

清肝理血,利胆退黄。

大黄硝石汤

大黄四两(12g)黄柏四两(12g)硝石四两(12g)栀子十五枚(15g)上四味,以水六升,煮取二升,去滓,内硝,更煮取一开,顿服

方中大黄泻肝胆湿热,使湿热之邪从大便而去,以退黄疸。硝石泻热逐瘀,使瘀、热、湿溃散,并软坚散结,与大黄相合,除湿热而化瘀血,善治黄疸。黄柏苦寒清热燥湿,善清湿热黄疸,与大黄相合,增强清泻湿热。栀子清热泻湿,使湿热之邪从小便去。诸药相合,使热得泻,湿得除,瘀得化,黄得消,然则诸证悉平。

随证加减用药:若湿热明显者,加茵陈、滑石;若热毒盛者,加板兰根、虎杖若瘀血者,加当归、赤芍,等。

《医宗金鉴》:“用栀子清上焦湿热。大黄清中焦湿热。黄柏清下焦湿热。硝石则于苦寒泻热之中而有燥烈发散之意,使药力无所不至,而湿热悉消散矣。”

《金匮要略心典》:“大黄、硝石亦下热去湿之法”

本方具有清肝理血、利胆退黄功效,主治湿热瘀血证机,可以治疗急、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎伴有肝硬化、胆结石、急性冒炎、急性胰腺炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。

2.脾寒湿发黄证的证

黄疸病,小便色不交,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除,必哕,哕者,小半夏汤主之。(第十五20)

本条论脾胃寒湿发黄证的证治。本条首先提出辩脾胃寒湿发黄证不同于湿热发黄证之小便黄,而是小便色不变,同

时又指出寒湿发黄证在病变过程中有时也会出现发热症状,但不可认为是邪热所致,而是正气与寒气相争之发热。正如文中所言:“不可除热",提示治疗不是针对病证表现,而是针对病变证机,只有审机确切,方可达到预期治疗目的。如果辨证失误,误用清热的方剂治疗,则会加剧病证,对此一定要审明。误用清热之后,是引起其它病证,还是加重病证,经过仔细分析证机,重新辨证,则知误用清热。未引起其它病证,仅仅是加重病证,其证仍然是脾胃寒湿发黄证,其证机是寒湿阻滞脾胃而壅滞气机,寒湿浊气外攻而溢于肌肤;其治当用小半夏汤,温胃通阳,散寒除湿。

《金匮要略论注》:“此言黄疸中有真寒假热者。渭内实小便必赤,今色不变加自利,虚寒也;虽腹热难满,虚亦满;实证有喘,虚亦喘。误以为热.而攻除之则虚其胃而哕;哕由胃虚而气逆,逆则痰壅,故曰哕者,小半夏汤主之。”

3.少阳肥郁发黄证的证治

1诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。必小柴胡汤(第十五21)

本条论少阳胆郁发黄证的证治。辨发黄证机有因湿热者,有因瘀血者,有因火毒者,有因气血虚者,有因少阳胆郁发黄者等,此即文中言“诸黄”之意。文中言“诸黄”并非是言小柴胡汤可以治疗所有发黄,而是指小柴胡汤所治发黄与其他原因引起的发黄有类似之处,当注重鉴别诊断。审证若是少阳胆郁发黄证,其证机是少阳胆气内郁,郁而生热,邪热与胆气相结而外溢;其治用小柴胡汤。

《金匮要略心典》:“腹满而呕,病在少阳,脾胃病者木邪易张也。故以小柴胡汤而散邪气,止痛呕,亦非小柴胡汤治诸黄也。”

4.气血虚发黄证的证治

男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。(第

十五22)

本条论气血虚发黄证的证治。文中言“男子黄”,当包括女子在内,止如《医宗金鉴》曰:“妇人产后经崩,发黄色者,乃脱血之黄色,非黄疸也。文中特言“小便自利”,以揭示辨气血虚发黄证的审证要点,不同于阳明湿热发黄证或肝胆湿热发黄证,更不同于火毒发黄证,临证之中应注意鉴别诊断。辨气血虚发黄证的常见证候是:面黄及周身肌肤淡黄,或萎黄无泽,心悸,眩晕,耳鸣,倦怠乏力,或浮肿,小便自利而不黄,舌淡,苔薄白,脉虚或细。审证是气血虚发黄证,其证机是气血虚弱,不能滋养肌肤,肌肤不得气血滋养而枯萎;其治以小建中汤,补益气血,滋养肌肤,然则气血得复,虚黄自除。

《医宗金鉴》:“今男子黄而小便自利,则知非湿热发黄也,询知其人必有失血亡血之故,以致虚黃之色外现,斯时汗下渗利之法俱不可施,惟当与虚劳失血同治,故以小建中汤调养营卫,黄自去矣。

卷十四辩妇人妊娠产后杂病脉证并治

概说

妊娠病证,其病证表现涉及诸多方面,证机有寒热虚实,在气在血等,临证皆当审机为是。

产后病证,其是妇科常见病证之一,仲景对此论述较为详细,对此一定要仔细辨证,以法论治。

妇人杂病,是妇女多发病,常见病之一,其病证表现有其特殊性,但其用方主治病证不局限在妇科,对男科病证也有一定的治疗作用。不可把妇科用方局限在妇科,当以方药功用灵活应用。

第一节妊娠病证治妊娠恶阻证的证

师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。(第二十)

本条论妊娠恶阻证的证治。妇人妊娠,因素体而异,可能会出现妊娠病证,但不一定所有妊娠者都患病。同时还要知道妊娠病变证机有多种,辨证必须结合具体病情惰而定。假如妇人

素体脾胃不和,妊娠后易患脾胃不和证,审证是脾胃不和证,其治以桂枝汤。

因桂枝汤功用,不仅可治疗太阳中风证等,而且也是治疗脾胃不和证的重要方。若病不是脾胃不和证则不当用桂枝汤,而当用其它方法治疗。

理解“妇人得平脉,阴脉小弱”之“平脉”,其“平”字,当指妇人妊娠之平脉即滑脉,但只是阴脉小弱即尺部脉既小又弱,是脾肾生化气血不足所致,也暗示辨尺部脉小弱不一定都是肾虚,也有脾胃虚弱证

本条又明确指出,妊娠恶阻证的发生时间大多在怀孕两个月以内或左右,即“于法六十日当有此证”,此证若能积极治疗,大多病证趋于向愈。

文中最后还指出,对于妊娠恶阻证一定要辨证论治,不可局限在仅用桂枝汤,而当针对证机面用方。如果诊断未能抓住证机所在而随意用桂枝汤,或认为桂枝汤是唯一治疗方剂,是不符合辨证论治的。若执意要用桂枝汤治疗,则会引起吐下等病证,对此必须绝对禁止。正如仲景所言:“设有医治递者,却一月加吐下者,则绝之

《金匮要略心典》:“阴脉小弱者,初时胎气未盛,而阴方受蚀,故阴脉比阳脉小弱。至三四月,经血久,阴脉始强。…六十日当有此证者,谓妊娠两月,正当恶阻之时,设不知而妄治,则病气反增,正气反损,而呕泻有加矣。绝之,谓禁绝其医药好。楼全善云,尝治一二妇恶阻病吐,前医愈治愈吐,因思仲景绝之之旨,以炒糯米汤代茶,止药月余渐安。”

二妇人胞中癥病的证治

妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害;妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也;下血者,后断三月衃也,所以血不止者

其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(第二十2)

本条论妇人胞中癥病的证治。辨妇人胞中癥病常见证候有经水漏下不止,血色紫黑晦暗,或经行不定期,或一月再至,或经水当行而不行,少腹痞块,按之坚硬而有物,或拒按,舌紫或边有瘀斑,脉沉或涩。其证机是瘀血阻结胞中,水气内生,瘀血与水相互搏结,经血不得归经,壅滞经气,梗阻脉络;其治以桂枝茯苓丸,活血化瘀,消癥散结。

本条在论妇人胞中癥病的同时,又指出妇人虽患癥病,但仍可受孕,可要密切观察病者证候特征,以法调护。如果未能有效地调护,则会引起病证表现,正如文中所言:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。”对此一定要釆取积极治疗措施,及时挖制病情,使气血能够滋养胎儿,以冀孕妇按期而顺产。审“胎动在脐上,”以论胎动当在脐下而不当在脐周,若脐周有似胎动表现,则知此动非为胎动之征,而是妇人宿有癥病,气血逆乱所致也。

文中辨证还指出:“妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也，下血者,后断三月衃也,所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥。”此论述妇人胞中癥病与受孕特征有类似之处,当注意鉴别诊断,一定要知此知彼,不可混淆是非。文中还进一步论述妊娠三个月若有漏下,不一定都是病理现象,而有胎血旺盛所致者。但是若在六个月而漏下者,则不可认为是胎血旺盛所致,而是癥病所致。对于孕妇“宿有癥病”,其治当用桂杖茯苓丸,活血化瘀,消癥散结。此活血化瘀消癥,有利于去疾而无损于胎,并有利于胎儿生长,亦即“有故无殒”之意。若病证得除,则不当用桂枝茯苓丸用之则不利于胎儿生长。

《医宗金鉴》:“经断有孕,名曰妊娠。妊娠下血,则为漏下。妇人宿有癥害之疾而育胎者,未及三月而得漏下,下血不止,胎动不安者,此为癥痼害之也。然有血成块者,以前三月经虽断,血未盛、胎尚弱,未可下其癥痼也。后三月血成,胎已

强,故主之桂枝茯苓丸,当下其癥痼也。”

活血化瘀,消癥散结。

桂枝茯苓丸桂枝茯苓牡丹去心芍药桃仁去皮尖,熬,各等分(各12g)

上五味,末之,炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸。

方中桂枝温通经脉而运行气血,化瘀行滞而消癥块。茯苓利水消痰,滲湿降泄,以消水结,与桂枝相用,化瘀消癥瘕。桃仁破血化瘀,消癥攻坚,与桂枝相用,倍增化瘀消癥,调畅血脉。丹皮散血行瘀,退瘀郁伏热;与桂枝相用,化瘀行瘀消癥;与桃仁相用,破血下瘀消癥;与茯苓相用,以散血利水消癥。芍药养血活血,入络破血行瘀,与桂枝、桃仁、丹皮相用,化瘀消癥以生新,兼防攻伐太过而不伤血;与茯苓相用,消癥利水而不伤阴。蜜为丸,缓和药性峻猛,以达攻邪贵在适中。诸药相伍,通经化瘀,消癥利水,散结通脉,使血脉通畅,以愈病证。

随证加减用药:若瘀血重者,加水蛭、虻虫;若大便干者,加大黄、芒硝;若经气不和者,加通草、当归,等。

《金匮要略论注》:“药用桂枝茯苓丸者,校、芍药,一阴阳,茯苓、丹皮,血,调其寒温,扶其正气。桃仁以之破血消癥痼,而不嫌伤胎血者,所谓有病则病当去之。”

《金匮要略直解》:“牡丹、桃仁,以攻癥痼。桂枝以和卫。芍药以和营。茯苓以和中,五物相须、为治妊娠有癥痼之小剂。”本方具有活血化瘀消癥散结功效,主治水血相结癥瘕证,可以治疗妇科之子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿、子宫外孕人工流产术后异物残留、慢性盆腔炎、慢性附件炎、乳腺炎等;循环系统之亚急性心肌梗塞伴有心衰、冠心病伴有房性早搏、高血压、病态窦房结综合症、血栓性静脉炎等;消化系

统之慢性活动性肝炎、晚期原发性肝癌、慢性溃疡性结肠炎、粘连性肠梗阻等;呼吸系统之肺气肿、支气管哮喘等;精神、神经系统之精神分裂症、坐背神经痛、美尼尔氏综合症等、以及前列腺炎、前列腺肥大、慢性甲状腺肿、斑替氏综合症、胶原性疾病、白塞氏病、慢性肾炎、各种癌变等病证而见上述证机者。

三、妊娠宮寒证的证治

妇人怀娠六七月,脉弦,发热,其胎欲胩,腹

痛,恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。(第二十3)

本条论妊娠宫寒证的证治。辨妊娠宫寒证的主要要点是:“脉弦,发热,其胎欲胀,腹痛,恶寒者,少腹如扇。”尤其是少腹作冷如风寒吹样是审证要点,审证是妊娠宫寒证,其证机是宫中阳虚,寒气外袭或内生,阳虚而不能温煦,阴寒之气而充斥,经脉不和,浊气逆乱;其治以附子汤,温阳散寒。

本条不仅论述妊娠宫寒证的典型脉证,也论述病理特征是“子脏开故也”,更论述其治疗大法。认识“子脏开故也”,既暗示素体阳气虚弱,又暗示寒气肆虐,二者相互为因,是发病的症结所在。

《张氏医通》:“妊娠脉弦为虚寒,虚阳外散故发热,阴寒内逆故胎胀。腹痛恶寒者,其内无阳,子脏不能司闭藏之令,故阴中觉寒气习习如扇也。用附子汤以温其脏,则胎自安。”

四、冲任虚弱血虚证的证治

师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。(第二十4)”

本条论冲任虚弱血虚证的证治。辨冲任虚弱血虚证的常见证候有妇人冲任虚弱,久不受孕;妇人冲任不固,胎动不安;妇人冲任不摄,经水过多;妇人漏下证;妇人半产下血不绝证以及男子肝血虚证等。由于其具体证候表现有许多,具体病人有具体的病证表现,并非是千篇一律,故在辨证时,重在把握证机。审其证机是冲任虚弱,血虚不荣,胞宫空虚无主;其治以胶艾汤,补血养血,调经安胎。

本条辨证的特点是.不是辨病证的具体表现,而是以论病证的证型为笔法,以暗示辨证的复杂性和不典型性,从而提示本条所论内容涉及到诸多方面,临证必须全面审证求机,方可把握病变症结

所在。对此文中以举例的形式论述胶艾汤可以治疗诸多病证表现。于此为了把某一问题阐明,故文中以假设的方式把重点放在辨妊娠胞阻证上,同时又暗示辨妊娠胞阻证,其证机各有不同,胶艾汤所主胞阻证是冲任虚弱血虚证,若非冲任虚弱血虚证,则不当用胶艾汤

辨“妇人漏下者”,其常见证候特征是时有腹痛或空痛.月水时下,色淡而质稀,或多日点滴不止,脉虚。其证机是妇人血虚,气无从生,气不摄血,血不生气,经血无所依附而溢于脉外。

辨“半产后因续下血都不绝者”,其常见证候特征有腹空痛,恶露不尽或点滴不止,血色淡,面色无华,舌淡,脉弱。其证机是产后伤气又伤血,血不得气而外溢。

辨“妊娠下血者”,其常见证候特征有妊娠下血,血色淡而清稀,或点滴不止上,面色萎黄,腹胀而空痛,头晕,舌淡,苔白脉虚，其证机是血虚不得滋养，气不得固摄而下溢。

辨“妊娠腹中痛”常见证候特征有妊娠腹中痛,腰痛,或腹中空痛，头昏目眩,肌肤枯燥,指甲无华,舌淡,苔薄,脉弱。其证机是血虚而不能养胎,经气不和,脉气滞涩,胎气失养而躁动不安。

《金匮发微》:“妇人妊娠,有宿癥不去,致经血妄行者,前既出桂枝茯苓丸方治矣。但经血妄行,不能一致,有下少数之血,相继不绝者,有因半产气虚,不能摄血,续下不止者,有冲激大下者,设妊娠见此证,但腹中痛,脐上不见跳动者,即为内无宿癥,宿癥利用攻,无癥则利用补,胞中之血,不得上行冲任二脉,阻塞下陷,故名胞阻。

补血养血,调经安胎。

胶艾汤

川芎阿胶甘草各二两(6g)艾叶当归各三两芍药四两(12g)干地黄六两(18g)

上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,内胶,令

消尽。温服一升,日三服。不差,更作

方中阿胶补血养血而养阴,润燥止血,善疗女子阴血亏虚,对女子血虚血枯,血闭不下,经水不调,无子及安胎尤为专长。艾叶温经止血,调经散寒,安胎,善疗女子漏血,血崩,尤其对女子下血不止者独具其功,与阿胶相用,以补血止血,善疗胎动不安及无子。干地黄甘温味厚,质地柔润,滋阴养血,与阿胶相用,善疗血虚诸不足。当归补血养血,调经理血,与干地黄相用,主疗阴血亏损。芍药养血敛阴,与当归相用,倍增补血养血;与阿胶相用,养血滋阴;与干地黄相用,养阴敛阴补血。川芎活血行气,和畅气血,通畅经脉,与当归、芍药相用,补血而不腻血;与干地黄、阿胶相用,补血而不塞滞;与艾叶相用,止血而不留瘀。甘草益气生血,摄血止血,并调和诸药。诸药相伍,补血以益气,益气以摄血,止血以行血,相互为用,共奏其功

随证加减用药:若兼气虚者,加人参、黄芪以补气生血;以瘀血为主者,加桃仁、红花,白芍易赤芍,以加强活血祛瘀之力;血虚有寒者,加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉;血虚有热者,加黄芩、丹皮,熟地易生地,以消热凉血;妊娠胎漏者,加阿胶、艾叶,以止血安胎,等

《金匮要略直解》:“胶艾主乎安胎,四物主乎养血，和以甘草，行以酒势，血能寻经养胎，则无漏下之患也。

本方具有补血养血、调经安胎功效,主治妇人冲任虚弱证,可以治疗功能性子宫出血、胎位不正、先兆流产、不全流产、产后子官复旧不全、月经不调诸疾、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、峡铁性贫血、黄体功能不全、再生障碍性贫血等病证而见上述证机者

五、妊娠肝脾不调证的证治

妇人怀妊,腹中疗病,当归芍药散主之。(第二十5)

本条论妊娠肝脾不调证的证治。辨妊娠肝脾不调证常见证候有腹痛时急时缓,或阴中少有下血,或带下量多,或足跗浮肿,或四肢困重无力,头晕目眩,舌淡,苔薄白,脉弦或迟。其审证要点是“腹中?痛”,由于“腹中?痛”的证机有许多,因此辨证必须辨清证机是肝脾不调,即肝气不和而克脾,脾气失理而不得荣肝,肝脾气机失调而滞涩不通;其治以当归芍药散,养肝调脾,调理气血。

辨证“妇人怀妊,腹中?痛”,其证机若非肝脾不调,则不当用当归芍药散。

《金匮玉函经二注》:“此与胞阻痛者不同,因脾土为木邪所克,谷气不举,浊淫下流,以塞搏阴血而痛也。

养肝调脾,调理气血。

当归芍药散

当归三两(9g)芍药一斤(48g)川芎半斤(24g)茯苓四两(12g)术四两(12g)泽泻半斤(24g)

上六味,杵为散,取方寸匕,酒服。目三服。

方中当归养血而补肝,辛散而疏肝,使肝气得复而条达。川芎血中之气药,理血则肝血得行而行于经脉之中,与当归相用,养血行血,使血行于血脉,并调和肝脾。芍药补血缓急,与当归相用,养肝以泻肝,柔肝以疏肝。白术健脾益气,使脾气不为肝气所乘。茯苓健脾渗湿,与白术相用,健脾以生化气血,使中气得复,气机得运,并使浊气得以下行。泽泻渗利水湿,与当归、芍药相用,补肝之中而不留恋湿邪,补肝之中有泄邪;与白术、茯苓相用,使脾气得补而不壅滞湿邪。诸药相伍,以建其功。

《金匮要略论注》:“故以当归养血。使苓、术扶脾。泽泻泻其有余之蓄水。川芎畅其欲遂之血气。……正气充则徹寒自去耳。”

《金匮发微》:“方用芎、归、芍以和血。并用茯苓、泽泻、白术以泻水而去湿,但令水湿去而血分调,疠痛自止。”

本方具有养肝调脾、调理气血功效,主治肝脾不调证,可以治疗慢性肝炎、慢性胆藥炎、胆结石、冠心病心绞痛、淋巴结核、痈疽疔毒等病证而见上述证机者。

六、妊娠脾胃虚寒饮逆证的证治

妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。(第二十6)

本条论妊娠脾胃虚寒饮逆证的证治。文中言“妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。”并非是所有妊娠呕吐不止都可用干姜人参半夏丸,而是针对脾胃虚寒饮逆证。辨脾胃虚寒逆证的证候表现有呕吐剧烈,或干呕频频不止,恶心,饮食不振.头晕,倦怠嗜卧,四肢不温而乏力,舌淡,苔白,脉弱。审证是脾胃虚寒饮逆证,其证机是脾胃虚弱,寒饮内留脾胃,浊气上逆;其治以干姜人参半夏丸,健脾益气,化饮降逆。

《金匮玉函经二注》:“此即后世所谓恶阻病也。先因脾胃虚弱,津液留洹,蓄为瘀饮。至妊二月之后,胚化为胎,浊气上冲,中焦不胜其逆,痰饮遂涌,呕吐不已,中焦乃起。”健脾益气,化饮降逆。

干姜人参半夏丸

用干姜:人参各一两(3g)半夏二两(6g)

上三味,末之,以生姜汁糊为丸,如梧桐子大,饮服十丸,日

方中姜温脾胃而散寒,暖中阳而助纳运。人参服。补益脾胃,使脾主运,胃主纳,与干姜相用,补气以补阳,使中阳得复,寒邪得去半夏醒脾胃而浬气机,降逆止呕,与人参相用降中有补,化饮不伤中气或阶气,并使中气得复或胎气得保。生姜汁温胃散寒化饮,降逆和中,以使中气得调。诸药相伍,温中有补,补中降,降中有散,散中有化、相互为用,以显其功。

随证加减用约:若呕吐者,加陈皮、竹茹;若气虚者,加白

术、扁豆,等

《金匮要略方论本义》:“方用干姜温益脾胃。半夏开降逆气。人参补中益气,为丸缓以收补益之功。”

《金匮要略直解》:“故用干姜散寒。半夏生姜止呕。人参和胃。干姜半夏能下胎。楼全善曰:余治妊娠恶阻病,累用半夏,未尚动胎,亦有故无殒之义,临病之工,何必拘泥。”

本方具有健脾益气、化饮降逆功效,主治脾胃虚寒饮逆证,可以治疗妊娠恶阻、妊娠中毒症、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等病证而见上述证机者。

七、妊娠膀胱血虚湿热证的证治

妊娠小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。(第二十7)

本条论妊娠膀胱血虚湿热证的证治。文中辨证仅仅言:“小便难”,而未言小便难的证机,因小便难的证机有许多,治疗方法有多种因此理解当归贝母苦参丸主治,不可认为主治所有小便难,而是有其针对性的。揆度当归贝母苦参丸主治证机当是膀胱血虚湿热证,其常见证候有小便难或不利,或涩痛,少腹胀满或疼痛或空痛,尤其尿后空痛明显,而色不荣或萎黄、舌淡,苔薄,脉弱。其证机是素体膀胱血虚,湿热内生,湿热肆虐膀胱,气化不利而水气内停;其治以当归贝母苦参丸,清热利湿,补血通窍

《金匮要略心典》:“小便难而饮食如故,则病和由中焦出,而又无腹满身重等证,则更非水气不行,知其血虚热郁,而津液涩少也。”

清热利湿,补血通写

当归贝母苦参丸

当归贝母苦参各四两(各12g)

上三味,末之,炼蜜丸,如小豆大,饮服三丸,加至十丸。

方中当归补血养血,活血行血,润燥滋阴,以补血虚之体,又当归味辛而散,补血不敛湿邪。贝母苦寒,苦以降泄湿邪,寒以清热,苦寒相用,开郁散结,降泄湿热之邪,与当归相用,降泄湿热而不伤阴血,补血养血而不敛湿热。苦参清热燥湿,逐水通小便,善疗湿热内郁之小便不利,与当归相用,养血育阴,清热利尿;与贝母相用,利湿清热通小便。诸药相伍,补中有利,清中有养,通中有益,相互为用,以建其功。

《金匮要略方论本义》:“主之以当归贝母苦参丸,当归生血。贝母清气化之源。苦参降血热之火,又为虚热之妊娠家立一法也。”

《张氏医通》:“用当归以和血润燥。贝母以清肺开郁。苦参以利窍逐水,并入膀胱以除热结也。”

本方具有清热利湿、补血通药功效,主治血虚湿热证,可以治疗阴囊湿疹、阴道炎、布氏杆菌病、急性膀胱炎、慢性支气管炎等病证而见上述证机者。

八、妊娠膀胱阳郁水气证的证治

妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。(第二十8)

本条论膀胱阳郁水气证的证治。辨膀胱阳郁水气证的主要证候是:“身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩。”其审证要点是小便不利,洒淅恶寒。其证机是膀胱阳气内郁,气不化水,水气内攻外溢,肆虐上下;其治以葵子茯苓散,利水通阳化气

《医宗金鉴》:“妊娠外有水气,则浮肿,洒淅恶寒,水盛贮于肌扶,故身重;内有水气,则小便不利,水盛阻遏阳气上升,故起则头眩也

利水通阳化气

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葵子茯苓丸

葵子一斤(48g)茯苓三两(9g)

上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。小便利则愈。

方中葵子甘寒,走膀胱而通阳,利小便而通下窍,善疗小便不利或难。茯苓益气而助气化,渗湿而利小便。二药相伍,利小便而通阳,利水气而助气化,通窍而泄浊气,相合为用水有去路,阳气通达,小便通利,然则病证悉除。随证加减用药:若气滞者,加苏梗、砂仁;若血不和者,加当归、川芎:若小便不畅者,加茯苓、泽泻,等。

《金匮要略论注》:“药用葵子茯苓者,葵滑其窍,而苓利其水也,下窍利则上目不壅。况葵子淡滑属阳,亦能通上之经络气脉乎,然葵能滑胎而不忌,有病则病当之也。

《金匮发微》:“葵子茯苓散,专以滑窍利水为主,其病当愈。葵子滑胎而不忌者,所谓有故无殒,亦无殒也。”

本方具有利水化气功效,主治膀胱阳郁水气证,可以治疗膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、妊娠中毒症等病证而见上述证机者。

四、妊娠血虚热证的证治

妇人妊娠,宜常服当归散主之。(第二十9)

本条论妊振血虚热证的证治。文中仅仅言“妇人妊娠”,而未明确论述妊娠证侯表现及证机,且曰用当归散治疗,于此认识主治证机当从方药配伍关系及相互作用特征,而断定本条辨妇人妊娠证机是血虚热证。辨妊振血虚热证的常见证候有面色不荣,指甲不泽,肌趺枯燥,头晕目眩,心烦,手足心热,失眠,舌淡红,苔薄,脉弱。其审证要点是面色不荣,头晕目眩。其证机是妊娠血虚,虚热内生,血不得养胎,虚热肆虐:其治以当归散,补血养胎,清热益气。

本条在用法中言:“妊娠常服即易产,胎无疾苦。产后百病悉主之。”明确指出:辨妇人妊娠若是血虚热证,应当经常服用当归散,不仅有养胎,更有助于胎儿顺月产生。同时又指出:产后病者是血虚热证者,亦易服之。

对此还要明确指出:用法中所言“百病悉主之”,并非是指所有病证,而是针对多种疾病而其证机则是血虚热证,只要证机符合,用之即可取得治疗效果。若非女子而是男子,只要其证机也是血虚热证,用之亦非同一般;又病证机若不是血虚热证,则不当用当归散。

《金匮要略心典》:“妊娠之后,最虑湿热伤动胎气。…去其湿热,而胎自安耳。

补血养胎,清热益气

当归散

当归一斤(48g)黄芩一斤(48g)芍药一斤(48g)川芎一斤(48g)白术半斤(24g)

上五味,杵为散,酒饮服方寸匕,日三服。妊娠常服即易产胎无疾苦。产后百病悉主之。

方中当归补血养血,调血以荣胎,通达经气以利血脉。芍药养血敛阴,调达经气以和营,与当归相用,养血安胎,益气调经。川芎活血行气,与当归、芍药相用.既补阴血,又行气血,使阴血以下达血海以荣胎。白术益气,使气能摄纳以固胎,与当归相用,使气血旺盛以养胎。黄芩清热安胎,善清胎热,与白术相用,清热益气固胎,为安胎之圣药。诸药相伍,补血则胎得养,清热则气得益,益气以退邪热,然则病证尽除。

随证加减用药:若郁热者,加知母、百合;若血虚明显者,加熟地、阿胶;若气虚者,加人参、糯米,等。

《金匱发微》:“归、芍、川芎以和血。黄芩以清热。白术以燥湿,但令湿热清而血脉和,其胎即安

本方具有补血养胎、清热益气功效,主治妊娠血

虚热扰证,可以治疗习惯性流产、先兆流产、月经不调、点状角膜炎等病证而见上述证机者。

五、妊娠脾胃寒湿证的证

妊娠养胎,白术散主之。(第二十10)

本条论妊娠脾胃寒湿证的证治。辨脾胃寒湿证常见证候有脘腹时痛,恶心,呕吐,不欲饮食,四肢不温而困重,或带下,或腰痛,或胎动不安,舌淡,苔薄白而滑,脉弱。其审证必当抓住证机虚、寒、湿,以湿为主导方面的病理特征;其治以白术散,健脾除湿,调中安胎。

本条仲景言“妊娠养胎”,并非是指所有胎失所养者,都可有白术散,而是针对脾胃寒湿证者,若非脾胃寒湿证者,则不当用白术散。

《金匮要略心典》:“好娠伤胎,有因湿热者,亦有因漫寒者,随人脏气之阴阳而各异也。当归散正治湿热之剂;白术散,…则正治湿寒之剂也。”

健脾除湿,调中安胎。

白术散

白术四分(12g)川芎四分(12g)蜀椒去汗,三分(9g)牡蛎二分(6g)

上四味,杵为散,酒服一钱匕,日三服,夜一服。但苦痛,加芍药;心下毒痛,倍加川芎;心烦吐痛,不能饮食,加细辛一两,半夏大者二十枚。服之后,更以醋浆水服之。若呕,以酷浆水服之;复不解者,小麦汁服之。已后渴者,大麦粥服之。病虽愈,服之勿置。

方中白术健脾益气,燥湿和胃,善疗脾胃湿证尤能安胎,对于脾胃寒湿所致胎动不安者,尤为适宜。川芎活血行气,下达血海而荣胎,并能畅气机之壅滞,与白术相用,健脾以生化气血,下行胞中以养胎,善疗脾胃寒湿所致经血不和之胎动不

安。蜀椒温中散寒,通阳止痛,与白术相用,既温中燥湿散寒,又和胃安胎。牡蛎收涩固脱,与白术相用,以益气安胎;与川芎相用,活血之中以固涩安胎;与蜀椒相用,散寒之中以收涩安胎;更以醋浆水开胃降逆以调气机。诸药相伍,健脾固涩安胎,活血行气不伤胎,相合为用,以奏其功。

随证加减用药:若腹痛剧烈者,加芍药以活血通络,缓急止痛;若胃院疼痛明显者,可加大川芎量以行气活血,通经止痛;若心烦,呕吐,疼痛,不能饮食,为饮邪所致者,加细辛以温阳化饮,半夏燥湿化饮。并注意药后护理,以酷醋浆水开胃调气,醒脾和胃,降逆止呕;若有呕吐,亦以醋浆水宣开之;若呕吐明显者,可用小麦汁调服,以温养脾胃之气,降逆止呕;若口渴因于津不足者,以大麦汁调服,生津养胃止渴;病已愈,则不必再服药;若气腔、熟地;若肾虚者,加续断、杜仲,等。

《金匮要略直解》:“白术主安胎为君，川芎主养胎为臣。蜀椒主温胎为佐。牡蛎主固胎为使。

《金匮要略心典》:“妊娠伤胎,有因湿热者,亦有因湿寒者,随入脏气之阴阳而各异也。当归散正治湿热之剂。白术散白术,牡蛎燥湿。川芎温血。蜀椒去寒,则正治寒湿之剂也。

本方具有健脾除湿、养血安胎功效,主治脾胃寒湿证,可以治疗习惯性流产、妊娠中毒症、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等病证而见上述证机者。

十一、妊娠伤胎证的证治

妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重如有水气状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元,小便微利則愈。(第二十1)

本条论娠伤胎证的证治。其辨证精神有二,其

论妊娠伤胎证的基本脉证。其基本脉证是:“妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重如有水气状。”其证机是心脾肺之气失和,气机壅塞,浊气内结,湿气下注而重浊沉滞,胎气失养。如仲景所言:“太阴当养不养,此心气实。”

其二,论妊娠伤胎证的治法。文中从针刺的方法以治疗妊娠伤胎证,因针刺劳宫,可泻心脾肺之气实,针刺关元可顺应肾气以和胎气,然则气机调和,浊去湿行而从小便通利则病愈。正如文中所言:“当刺泻劳宫及关元,小便微利则愈。”

认识“心气实”,非言心之正气实,而是言心气闭阻而实,实则不能与太阴之气相合以下和于胞胎

《金匮要略浅注补正》:“言妇人所以伤胎者,多由是怀身腹满,小便不利,腰以下重,如有水气,即致胎伤之证也。而所以致此证者,又有于怀孕七月,太阴当养不养,肺不行水之过。夫肺又何故不行水哉?此必心气实,致胎之伤也。”

第二节产后病证治

妇人产后津血虚三大病

问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血,复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。(第二十一1)

本条论妇人产后津血虚三大病。其一,论病证。其病因是:“新产血虚,多汗出,”以揭产后失血,失血尚未新生,正气相对处于血虚阶段。其审证要点是“痉”即筋脉拘急,手足抽。其证机是血虚不得滋养筋脉,津亏不得滋荣经脉,筋脉经脉失养;其治当滋阴生津,和畅筋脉。仲景所言“新产”,《女科证治约

旨》:“妇人产后三候内当属新产,三候外百日内当属产后。”《素问六节脏象论》:“五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁。”即产后第1~15天以内谓之新产。此期女子阴血尚未完全恢复,邪气易于侵袭,故女子多患病痉(产后子痫、产后缺钙、产后破伤风),郁冒(产后失血过多),大便难(肠胃蠕动减弱)病证

其二,论病郁冒证。其病因是:产后“亡血,复汗,寒多。”其审证要点是“郁冒”即头晕目眩。其证机是气血虚弱,气虚不得上支于清阳,血虚不得上荣于清窍,脑髓空虚;其治当滋补气血。其三,论大便难证。其病因是:产后“亡津液,胃燥。”其审证要点是“大便难”而数日不行。其证机是产后津液为损,津少不得滋于肠胃,液亏不得润于肠胃,肠胃燥结;其治当滋阴生津润燥

《金匮要略心典》:“痉,筋病也,血虚汗出,筋脉失养,风入而益其劲也。郁冒,神病也亡阴血虚,阳气遂厥,而寒复郁之,则头眩而冒也。大便难者,液病也,胃藏津液而渗灌诸阳,亡津液胃燥则大肠失其润而便难也。三者不同,其为亡血伤津则一,故皆为产后所有之病。”

二、产后郁冒证的证治

产妇郁冒,其脉微弱(编者注:脉微弱之“微字,非言脉象,而是言脉弱是微弱之意,是形容词,非名词),呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之(第二十一2)

本条论产后郁冒让的证治。产后郁冒证是指产妇

具有三大病理特征,一是病者有虚,二是病者有热,三是病者有郁。正如“其脉微弱(虚),呕不能食(郁),大便反坚,但头汗出(热)。”其证机是正气弱,邪气内郁,邪热内扰。此三种证机正与小柴胡汤功用清热,调气,补益相同,故可用小柴胡汤治疗。

“血虚而厥,厥者必冒”以揭血虚不得滋养心脉,神明失主则神志昏厥即“厥者必冒”;阳气不得从血而化生,阳气因血虚而不足以温熙四肢则手足不温。“冒”者,是对神志昏厥不识人的一种补充说明。

本条不仅论述产后郁冒证的病证表现,还论述产后郁冒证的病理特征,即对冒证的证机作了解释,冒证当指头昏目眩;也对头汗出证机作了解释,“孤阳”当指阴不涵阳,阳化为热,热迫津外泄。即文中言“所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出。”本条还论述病愈机理是阴阳之气于是即可恢复正常,亦即“阴阳乃复”。

本条精辟论述小柴胡汤主治产后郁冒证的证候特点及其主治证候的病理特征,对于临床活用小柴胡汤具有重要的指导意义,同时也暗示用小柴胡汤的特点是只要具备主治证机,即可用之,不可局限固定思维而用小柴胡汤,此即本条辨证的核心

《金匮要略论注》:“谓产妇郁冒虚多而邪少,故其脉微弱,中气虚也;中虚则阴火为逆而呕,且不能食;然不能食似乎胃弱易泄,而不知亡津胃燥,故大便反坚;内虚燥而身之阴阳不和、故身无汗,但头汗出。数证乃郁冒中兼有之证也。因复详病因,谓所以冒者何?血虚则阴不能维阳而下厥;则尽也,寒也;下寒则上郁如冒。胃家欲解,必大汗出,见当听其自汗,非汗下所宜也。其所以头汗出者何:既血虚下厥,则下之阴气尽而阳为孤阳,孤阳则上出而头汗出矣。然既头汗出,仍喜其汗出而解者何?盖阴不亡则血未大虚,唯产妇之血致过多面亡阴,则为孤阳,自阴较之.阳为独盛,所以喜其汗出拟阳而救阴,则阴阳平,故日乃复。然大便坚非热多,乃虚燥也;呕非寒,乃肌气逆也;不能食非

实邪,乃胃有虚热则不能食也,故以柴胡参甘芩半姜枣和之。”

三妇人产后阳明热结重证的证治

病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(第二十一3)

本条论妇人产后阳明热结重证的证治。本条辨证的重点是论述阳明热结重证若经过治疗,病证得除,胃气得和,则饮食趋于正背。同时还要注意饮食调护,若未能病后饮食调护,或及早服用大量不易消化的食物,则会形成食积而变生阳明热结重证。审证是阳明热结重证,其治以大承气汤。

本条从表面上是论治阳明热结重证的证治,但实际上則是论阳明热结重证经治疗后,其饮贪调护也至关重要,若忽视饮食调护,同样也会引发疾病,致生阳明热结重证。

“胃实”,指胃家实,即胃家失虚实交替而为病也。

《金匮要略编注二十四卷》:“病解者,谓郁冒已解。能食者,乃余邪隐伏于胃中,风热炽盛而消谷;但食入于胃助其余邪复胜,所以七八日而更发热,故曰胃实。是当荡涤胃邪为主。

四、产后血虚寒客证的证治

产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。

本条论产后血虚寒客证的证治。辨产后血虚寒客证的君见证候有腹痛剧烈,甚则牵引胸胁,遇寒则攻冲作痛而色不华,肌肤不荣,头暈目眩,舌淡,苔薄,脉细弱。其审证要点是“腹中?痛”其证机是产后血虚,寒气乘机侵袭面凝滑脉络;其治以当归生姜羊肉汤,温阳养血,散寒止痛。本条同时还论述当归生姜羊肉汤不仅可以治疗产后血虚寒客腹

痛证,还可治疗非因产后而是血虚腹痛证,即“虚劳不足”者。

《金贵要略论注》:“产后血虚有寒,则腹中急痛。内经曰:味厚者为阴,当归羊肉味厚者也,用以补产后之阴,佐生姜以散腹中之寒,则?痛自止。夫辛能散寒,补能去弱,三味辛温补剂也,故并主虑劳寒疝。”《金匮要略浅注补正》:“产后常虚,不止疠痛一证,推之寒疝,亦当温补,又推之虚劳诸不足,凡见虚家无一而不当补,胥视此矣

五、气血郁滞腹痛证的证治

产后腹痛,烦满,不得卧,枳实芍药散主之。(第二十一5)

本条论气血郁滞腹痛证的证治。辨气血郁滞腹痛证常见证候有腹痛而满,痛处固定,心烦,急躁,不得卧,或失眠,胸中烦闷,或少腹痛,或恶露不尽,舌淡或暗,苔薄,脉弦或沉。其审证要点是:“腹痛,烦满,不得卧。”其证机是产后气血郁滞,血脉不利,经脉不通,气滞而不行,血瘀而不通,浊气逆乱而肆虐;其治以枳实芍药散,舒肝缓急,理血活血。本条同时又论述由于枳实芍药散方药配伍关系及方药相互作用特点,决定了枳实芍药散不仅可以治疗气血郁滞腹痛证,而且也可治疗病脓、痈肿证属气血郁滞者。

《医宗金鉴》:“产后腹痛,不烦不满,里虚也,今腹痛烦满,不得卧,里实也,气结血凝而痛,故用枳实破气结,芍药调腹痛

舒肝缓急,理气活血。

枳实芍药散

枳实烧令黑.勿太过，芍药等分。

上二,杵为散,服方寸比,日三服。并主痈脓,以麦粥下

之

方中枳实辛苦寒,苦泻肝之逆气,辛散肝之气郁,寒清肝之郁热,舒肝而理气,为降泄中之升散药,对气郁夹热腹痛有殊效。芍药敛阴而破血,养血而柔肝缓急,善理血瘀,与枳实相用,善于解郁,宣塞,通塞,消肿。大麦粥和中气,调胃气,使枳实、芍药和缓而不峻猛。诸药相用,以奏其功。

随证加减用药:若瘀血明显者,加当归、赤芍;若气滞者,加陈皮、香附;若痈脓者,加冬瓜子、桃仁,等。

《金匮要略浅注补正》:“故用芍药以利血。用枳实而必炒黑,使入血分,以行血中之气。

《金贵要略心典》:“枳实烧令黑,能入血行滞,同芍药为和血止痛之剂也

本方具有舒肝缓急、理气活血功效,主治气血郁滞证,可以治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆结石、冠心病心绞痛、淋巴结核、痈疽疗毒等病证而见上述证机者

六、论产后气血郁滞腹痛证及胞中瘀血内阻腹痛证的证治

师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散;假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。(第二十一6)

本条论产后气血郁滞液痛证及胞中瘀血内阻度痛证的证治。其一,论产后气血郁滞腹痛证。其常见的证候有腹痛而满,痛处固定,心烦,急躁,不得卧,或失眠、胸中烦闷,或少腹痛,或恶露不尽,舌淡或暗.苔薄.脉弦或沉。其审证要点是气血郁滞;其治以枳实芍药散。

其二,论妇人胞中察血内阻腹痛证的证治。辨妇人胞中瘀血内阻腹痛证常见证候表现有少胀满或疼痛,入夜尤甚,固定不移,

拒按,或恶露不尽,时有血块,色紫黑,或经水不利或疼痛,舌质紫或有瘀点,脉沉涩。其审证要点是腹痛固定不移或入夜尤甚。其证机是产后瘀血当去而未去,聚积于胞中,形成胞中瘀血内阻;其治以下瘀血汤,破血下瘀,通络止痛。

本条在辨证时既论枳实芍药散主治,又论下瘀血汤主治,以暗示产后气血郁滞腹痛证与胞中血内阻腹痛证其表现有相同之处,对此一定要抓住病变证机所在,以法选用有效的方药,使方药与证机切切相应。

《医宗金鉴》:“产后腹痛,属气结血凝者,枳实芍药散以调之;假令服后不愈,此为热灼血干,着于脐下而痛,非枳实芍药之所能治也,宜下瘀血汤,攻热下瘀血也,并主经水不通,亦因热灼血干故也。

破血下瘀,通络止痛。

下瘀血汤

大黄二两(6g)桃仁二十枚(4g)蜇虫熬,去足,二十枚(10g)

上三味,末之,炼蜜和为四丸.以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。

方中桃仁破血通经下瘀血,善疗胞中瘀血或血行不畅。大黄活血化瘀,荡涤瘀血,与桃仁相用,破血使瘀血从下而去,以洁净胞宫。蜇虫破瘀通络,下瘀血,利血气,善行胞中察血而破坚。诸药相伍,破血之力专,攻瘀之力强,泻浊之力宏,对胞中瘀血内阻腹痛证尤为专长。

随证加减用药:若腹痛者,加芍药、郁金;若气滞者,加枳实、青皮;若经气不和者,加当归、通草;若经水不利者,加瞿麦、益母草,等。

《金匮要略心典》:“大黄、桃仁、蜇虫下血之力猛,用蜜丸者,缓其性不使骤发,恐伤上中二焦也;酒煦顿服者补下治下制以急,且去疾惟恐不尽也。

本方具有破血下瘀、通络止病功效,主治瘀血内结证,可以治疗痛经、闭经、急性盆腔炎、急性附件炎、胎盘留、产后恶血不去、慢性肾炎、乙型肝炎等病证而见上述证机者。

七、产后宿食瘀血兼证的证治

产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁,发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(第二十一7)

本条论产后宿食瘀血兼证的证治。其证候表现是少腹坚硬,此恶露不尽,不大便,烦躁,发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语。”其证机是妇人产后,瘀血未去,瘀而化热,热与食相搏,形成产后瘀血宿食兼证的证候表现,病者虽因产后,但正气不虚。何以知之?因其脉不是微弱,而是略微接近于实脉。审证是产后血宿食兼证;其治以大承气汤。辨“食则谵语”,首先认清食与谵语的辩证关系,审食当指热食,食则易助热,素有宿食郁热,食则热增而上攻外斥,以揭病证发作,多与饮食有关。本条瓣证还揭示,辨产后病证,在多效情况下其证机有虚,其治当用补,但根据具体病人则有实证而无虚者,病是实证,其治当用泻实的方法治疗。再则辨产后病证大多容易出现太阳病证。文中又明确指出,病者没有太阳病证表现,示辨证以具体病证而辨,只有具体问题具体分析,才能得出具体解决的方法,才能达到治疗目的。

辨产后病证,且不可局限在产后多虚而用补,用补则会加重病证。对此一定要审证确切,方可免于失误。再者,辨“产后七八日,无太阳证,少腹坚硬,此思露不尽,不大便,烦躁,发热,切脉微实,再倍发热,日哺时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。其证机未必都是产后宿食血兼证,而有热结在膀胱者,对此一定

要结合具体病证而辨,方可得出正确结论。

《医宗金鉴》:“无太阳证,谓无表证也;少腹坚痛者,以肝藏血,少腹为肝经部分,故血必结于此,则坚痛亦在此;此恶露不尽,是为热在里,结在膀胱,此太阳蓄血证也,宜下去瘀血。若不大便烦躁,脉实谵语者,阳明里实也;再倍发热者,热在里,蒸蒸发于外也。阳明旺于申酉戌,日晡是阳明向旺时,故烦躁不能食,病在阳而不在阴,故至夜则愈,此阳明府病也,宜大承气汤以下胃实。

八、产后感风寒证的证治

产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。(第二十-8)

本条论产后感风寒证的证治。产妇因产后正气虚弱,在起居方面及衣着方面等都要谨慎小心,不可粗心大意。倘若感受风寒侵表,常常可导致太阳病。其证候表现是:“头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出。”其证机是风寒外袭,太阳营卫受邪而抗邪,外邪乘脾胃失和而加重脾胃病理,使其不能职司其能。从忡景所论来看,病者既有明显的太阳中风证,也有轻微脾胃不和证,其治疗用方最好是桂枝汤,因桂枝汤既有解表散寒和营工的作用.又有调理脾胃的作用,故用挂枝汤可收到预期治疗效果

文中言“阳旦证”,从仲景所论病证表现分析,则知病是太阳中风证,从而揭示言“阳旦证”者,太阳中风证之别名也,故其治当用桂枝汤。

《金匮要略论注》:“此段言产后中风,淹延不愈,而表里杂见者,仍当去其风也。谓中风之轻者,数十日不解。似乎不可表也。心下闷干呕,太阳之邪欲内入而内不受也,今阳旦证仍在,阳

旦汤何不可与而因循以致误也。”

《注解伤寒论》:“阳旦,桂枝汤别名也。”

九、太阳中风证与阳虚夹热证相兼的证治

产后,中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。(第二十一9)

本条论太阳中风证与阳虚夹热证相兼的证治。文中首先重点论述产后中风证有三大特点,其一,产后阴血不足,易于生热;其二,产后出血,阳气因出血而耗散,易于阳虚;其三,产后体虚,抵抗外邪之力低下,风寒之邪易于侵犯,因此而变生太阳中风证与阳虚夹热证相兼,其病证表现是:“发热,面正赤,喘而头痛。”其证机是阳气虚弱与邪气相争而浮越于上。对此治疗既要考虑疏散风寒,又要考虑扶助阳气,还要考虑清热。只有全面权衡,以法用方,才能达到预期治疗目的。审证是太阳中风证与阳虚夹热证相兼,其治以竹叶汤,解肌散邪,扶阳清热。

本条所设方剂的药物组成有其特定的配伍关系,补泻寒热并用于一方之中,临证应用之际适当调整用量,可使本方既可治疗在表是太阳中风证,还可治疗在表是太阳伤寒证,更可治疗太阳温病证,此即活用竹叶汤之妙。可见,仲景设竹叶汤就是针对此种病理特征而设的,临证用之大多收效非凡

《金匮要略论注》:“中风发热头痛,表邪也;然面正赤,此非小可淡红,所谓面若妆朱,乃真阳上浮也,加之以,气高不下也,明是产后大虚,元阳不能自固,而又杂以表邪,自直攻补兼施。

解肌散邪,扶阳清热。

竹叶汤

竹叶一把(10g)葛根三两(9g)防风、枯梗、桂枝、人参、甘草各一两(3g)附子炮枚(5g)大枣十五枚生姜五两(15g)

上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药扬去沫;呕者,加半夏半斤,洗。

方中桂枝解肌散风寒,调和营卫。防风祛风寒,与桂枝相用,则倍增解外散邪。附子温阳,通达经气。人参益气与附子相用,温阳之中有补阳,旨在使虚阳得复。竹叶清泻郁热。葛根疏散,与竹叶相用,可使郁伏经气之热得以散越。生姜解表散风寒,与桂枝、防风相用,长于调理营卫以驱邪;与人参、大枣相用,调理脾胃以生化气血,既可滋养营卫之气,又可温补虚阳之气。桔梗宣肺散邪,与竹叶、葛根相用,可使肺中郁热得以散越。甘草益中,与人参、大枣相用,以补气益气,荣卫益营和阳;与桂枝、防风、生姜相用,使邪从汗解而不伤正气;与桔梗相用,宣肺之中有益肺;与附子相合,使阳复有序,并可调和诸药。诸药相伍,以达解外之中不伤阳.温阳之中不助热,清宣郁热之中不妨解表,以冀表里错综复杂之证迎刃而解

随证加减用药:若血虚者,加当归、阿胶以补血生血;若颈项强硬不舒者,加大附子以温阳通经,散寒解凝,通达筋脉:若气虚者,加黄芪、白术以健脾益气和中,等。

本方具有解肌散邪、扶阳清热功效,主治阳虚夹热营卫不和证,可以治疗流行性感冒、食道炎、支气管炎、慢性胃炎、神经性头痛、淋巴结炎、产后发热、妊娠发热、产后缺乳、带下等病证而见上述证机者。

十、妇人产后牌胃虚热烦逆证的证治

妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。(第二十-10)

本条论妇人产后脾胃虚热烦逆证的证治。辨妇人产后脾胃虚热烦道证雷见病证表现是,恶心,取吐,心,四肢您息.乏力,或目干,或大便干,或小便赤,舌红少津,脉虚数。其

审证要点是“烦乱,呕逆”,其证机是脾胃气虚,热从内生,脾胃升降气机被邪热所扰;其治以竹皮大丸,清热和胃,补虚通阳。

本条辨“乳中虚”之“乳”字当指“产后”,“中虚”当指中气虚弱,但病理特征主要矛盾方面不是以中虚为主,而是以虚而生热为主,这是本条辨证论治的要点所在。

《金匮要略心典》:“妇人乳中虚,烦乱呕逆者,乳子之时,气虚火旺,内乱而上逆也。”

清热和胃,补虚通阳。

竹皮大丸

生竹茹二分(6g)石膏二分(6g)挂枝一分(3g)甘草七分(21g)白薇一分(3g)

上五味,末之,枣肉和丸如弹子大,以饮服一丸,日三夜二服。有热者倍白薇,烦喘者加柏实一分。

方中竹茹甘寒,清阳明胃热,降胃中浊气上逆为治虚热上逆之要药。石膏清透胃中之热,与竹茹相用,善疗胃热气逆证。桂枝宣畅胃气,监制竹茹、石膏寒凉伤胃,并有利于气机畅通。白薇清胃热而降浊,著疗胃中虚热。大枣益气,顾护胃气。甘草补益中气,与大枣相用,以益脾之虚;与桂枝相用,益气之中以通阳,并调和诸药。诸药相伍,通中有补,清中有温,宣中有降,对产后脾胃虚热烦逆证尤为妥当

随证加减用药:若胃中热盛者,可加大白薇用量以清泻胃热;若心烦、气喘者,可加柏实除烦平喘:若气逆明显者,可加生姜、半夏以降逆和胃;若气虚者,可加白术、人参以补益脾胃

《金匮要略直解》“竹茹甘寒,以除呕哕。石膏辛寒以除烦逆白薇咸寒以治狂惑邪气。夫寒則腻膈、佐桂枝以宣导。寒则伤胃佐甘草以和中。有热倍白薇,白薇咸寒能除热也。烦喘加柏实,柏实辛平能治喘包。用枣肉为丸者,统和诸药,以安中益气也。”

《金匮要略浅注补正》“是以其方君甘草、枣肉以填补中宫

化生汁液。而又用桂枝、竹茹达心通脉络,以助生心血,则神得凭依而烦乱止。用石膏、白微以清降逆,则气得安养则呕逆除。然此四药相辅而行,不可分论,必合致其用,乃能调阴和阳,成其为大补中虚之妙剂也。”

本方具有清热和胃、补虚通阳功效,上治脾胃虚热烦逆证机,可以治疗妊娠呕吐、妊娠中毒症、病毒性肝炎、急性胃炎、消化性疡、返流性食追炎等病证而见上述证机者。