孕激素在保胎中的价值两位专家观点

　　在早孕期对所有的孕妇进行βhCG、孕酮的检查是没有必要的。国内不知道是从什么时候开始，βhCG、孕酮的检查已经成为普遍开展的项目。βhCG、孕酮的检测对于那些有早孕期不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的帮助，但是对每一个孕妇都进行检测，有点过度之嫌。

　　现在普遍开展筛查以后，还发现了不少“问题”，很多孕妇被诊断为“孕酮偏低”，继而口服孕激素或者打黄体酮“保胎”，这样的医疗措施似乎听起来合乎道理，低了嘛，容易发生流产，所以要进行补充，孕妇们一听，宝贝要紧，那就吃药打针吧。

　　然而，事实这样的措施是否合理呢?目前并没有证据支持对这样的情况进行孕激素保胎治疗，这是全球大样本研究的结果，也是世界卫生组织的建议。早孕期流产，大多是和胚胎的遗传学因素有关，大多数流产的发生是因为孩子无法继续生长下去而被淘汰掉，这样的几率在人群中的发生率大概是在7.5%左右，这样的情况孕酮低也是一种结果，但不是导致流产的原因。补充孕激素保胎是无益的，目前的研究结果是支持对有3次以上流产病史的孕妇进行黄体酮的治疗。

　　早孕期若是有阴道出血，进行βhCG、孕酮的检测是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断，正常情况下，在停经以后4周~8周内，βhCG若是间隔2~3天检查一次，会出现倍增，若是倍增不佳或者呈现下降趋势，那么提示着预后不佳，有可能是流产或者宫外孕的情况;而对于孕酮的检测，单次的结果就可以来协助判断预后，通常情况下比较良好的宫内孕的情况下，孕酮的结果会是在25ng/ml以上，而孕酮结果5ng/ml则是提示着妊娠结局不良，介于5~25ng/ml之间意味着结局不明，需要进一步地等待了解，因此这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征，但是对于临床医生来说，判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。

　　总之，强调一：不需要对每个孕妇进行孕酮的检测;二：即便检测出来低也不需要来补充孕激素。

众所周知，黄体酮（简称孕酮）是一种女性荷尔蒙，属于孕激素（也称黄体激素）类。黄体激素可以使受雌激素影响的子宫内膜发生分泌样的变化，这是受精卵成功着床必不可少的先决条件之一。医学上认为，早孕期间发生自然流产的妇女，有相当一部分是由于自身黄体激素分泌不足所致。因此，多年来无论是发达国家还是发展中国家，包括我国在内，在临床上黄体酮作为预防和治疗早期至中期妊娠的流产的药物，应用得相当普遍。

那么，黄体酮对流产的防治是否确实有效？其安全性又如何？Haas教授和Wahab教授等从全球所有相关的数据库中，检索了对孕激素与安慰剂（或不作任何处理）进行流产防治比较的随机和半随机对照试验的资料；为了获得必要的信息，科学家还与部分发表论文的作者交流；并与该领域的专家联系，查找任何未发表的文章。基于这些资料，他们对此作了循证医学的评价。

根据检索结果，共有15项随机对照试验、2,例有高度流产风险者（先兆流产或既往有流产史、曾有波及子宫的手术如羊膜穿刺等）被纳入分析；此外，还纳入了一项将例曾反复流产的妇女随机分配到接受口服孕激素（地屈孕酮）组、肌注人绒毛膜促性腺激素组或不予处理（对照）组，进行妊娠结局观察的试验。

分析结果显示：①接受孕激素组与安慰剂或不予处理组间在降低流产风险上无统计学意义差异[Peto比值比（PetoOR）为0.98；95%可信区间（CI）：0.78–1.24]。②同样，不同的孕激素给药途径，口服、肌注或阴道给药，也没有显示出在降低流产发生上有统计学意义的差异。③有趣的是，有四项小规模试验（其中三项发表于40年前，一项发表于年）报告，在曾经反复流产的妇女分组中，与安慰剂组相比，孕激素的应用能使流产率有所下降，并具有统计学意义（OR为0.37；95%CI：0.17–0.91）。④孕激素的应用对妇女无任何不良反应。尽管接受孕激素治疗的妇女随后胎儿、新生儿的不良结局（如胎儿畸形和新生儿死亡）已被确定略有增加，但因例数太少（部分原因是这类不良结局并不常见），尚不足以确认为有潜在的危险。⑤另一仅涉及两项方法学质量不高的研究、84例先兆流产（最常见的、需应用孕激素治疗的临床诊断）进行的单独分析，提示没有证据表明黄体酮阴道用药能有效减少先兆流产妇女的流产风险（相对危险度RR为0.47；95%CI：0.17?1.30）。

虽然该评价纳入的四项小规模试验提示，孕激素对曾经反复流产的妇女可能是有益的；但因观察例数不多、可信区间较宽、各试验间反复流产的定义并不一致，且其中三项较老的试验所使用的方法不够恰当，而年的试验则无安慰剂对照、未用盲法，也未充分随机化；因此，在设计良好的大规模试验证实之前，对该结果的解释应该谨慎。

最后，这些医学专家认为，黄体酮对早期至中期妊娠的流产没有预防和治疗作用。同时，医学科学家认为，纳入该评价的所有试验均是在发达国家进行的，但结果也适用于发展中国家。以上评价的结果，最重要的是要提高政策制定者、健康保健提供者和具有流产风险妇女的认识：应用孕激素治疗先兆流产并没有循证医学的基础。

该评价对今后应该开展的相关研究提出了指导性建议，有必要通过进一步的大规模随机对照试验来回答以下3个问题：①反复流产妇女应用黄体酮治疗增加活产率的有效性如何？②早期妊娠使用孕激素对孕产妇和胎儿、新生儿是否会有远期的不良反应？③可使用哪些替代黄体酮的方法治疗先兆流产，尤其是反复流产？