医疗机构已履行告知义务但履行存在瑕疵应否

侵权责任法学·医疗事故责任·知情权与同意权·知情权·医疗风险(r)

民事侵害患者知情同意权责任患者手术医疗风险病例记录手术知情同意书签字告知义务履行瑕疵过错赔偿责任补偿

侵权责任法学

患者知情权告知义务

掌握患者知情权概念，了解医疗机构告知义务的内容及标准。

福建省厦门市中级人民法院

民事二审

被最高人民法院中国应用法学研究所《人民法院案例选》年第2辑(总第80辑)收录

侵害患者知情同意权责任纠纷

()厦民终字第号

年11月30日

米X芝赵X（均为原审原告）

厦门市第X医院（原审被告）

医疗机构虽在为患者手术前向患者家属出具了手术同意书，并取得患者家属签字确认，但与患者本人及患者家属对手术风险沟通不足的，医疗机构应否对患者的手术损害后果承担赔偿责任。

一审法院判决：医院补偿二原告米X芝、赵X元；驳回二原告米X芝、赵X的其他诉讼请求。

二原告米X芝、赵X不服一审判决，提出上诉。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

医疗机构根据孕妇病情决定为孕妇进行手术。术前医疗机构将有关术中风险及胎儿出生后的情况在手术同意书上写明，孕妇家属确认后签字，其后孕妇产下死婴。孕妇家属在手术同意书上签字虽表明医疗机构已履行了告知义务，但医疗机构与孕妇及其家属沟通不够的，属履行告知义务存在瑕疵。在此情况下，医疗机构应酌情对孕妇及其家属给予补偿。

根据相关法律规定，在医疗活动中，患者享有知情同意权，即在医务人员告知患者相关医疗行为的情况下，由患者最终决定治疗和手术等方案。医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风险、相关预后措施等如实告知患者，并及时解答其咨询。据此，告知义务的范围限于病情、医疗措施、医疗风险等方面。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，患者在接受医疗服务过程中具有知悉相关医疗方案并作出选择、决定的权利。对于医疗机构是否侵犯患者知情权的判断，应以侵权构成为标准，如在救治患者的过程中，医疗机构积极履行了诊疗义务并通过患者签字等方式向患者履行了告知义务，但医疗机构履行告知义务的行为存在瑕疵，侵犯患者的知情同意权，使患者确精神受到损害的，可酌定医疗机构对患者进行补偿。

孕妇在医疗机构进行产前检查后，具有流产征兆，医疗机构立即检查孕妇病症并实施保胎抗感染等治疗。治疗后孕妇病情未好转，医疗机构遂为患者进行输血、检测生命征等一系列救治措施并决定实施手术。术前医疗机构将手术风险及出生胎儿可能遇有的情况记载于手术知情同意书上，孕妇家属已确认并签字，应认定医疗机构履行了告知义务。同时，医疗机构在诊疗过程中与孕方沟通不够，其在履行告知义务的过程中存在瑕疵。综上，医疗机构虽履行了告知义务，但存在瑕疵，故应为其瑕疵告知行为给予患方相应的补偿。

《中华人民共和国民法通则》第四条民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。

第一百三十二条当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

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1.简述患者知情权定义。

2.医疗机构告知义务的履行应达到何种标准。

3.论述医疗机构告知义务与患者知情权之间的关系。

(如使用请核对裁判文书原件内容)

《民事判决书》

上诉人（原审原告）：米X芝、赵X。

被上诉人（原审被告）：厦门市第X医院。

上诉人米X芝、赵X因与被上诉人厦门市第X医院侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服福建省厦门市思明区人民法院()思民初字第号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

原告米X芝、赵X诉称：年2月18日，原告米X芝怀孕26+周，因出现腹痛、阴道流血等症状，至被告处急诊；经b超检查：原告米X芝“子宫内见两个胎儿，呈一横一头位，……”，提示“宫内妊娠，双活胎，胎盘前置（完全型）”。原告米X芝转入被告妇科住院，初诊原告米X芝为：“1．gipo孕26周宫内妊娠双活胎；2．先兆流产；3．胎盘低置状态。”自12:30始，点滴安宝；至当日22时，原告米X芝先后出现胸闷、畏冷、不规则宫缩、体温升高等不适症状，脉搏升至次／分。期间，被告医护人员除调整点滴速度外，仅于6：00对原告米X芝腹中双胎查过一次胎心，并未采取其他任何适症诊疗措施。年2月19日o时，原告米X芝不规则宫缩无改善；1：30，原告米X芝已阴道出血累计毫升以上，值班医生在未到场的情况下，仅通过电话，嘱值班护士停安宝，换滴硫酸镁（与安宝同为宫缩抑制药物）；因原告米X芝出血量大，原告赵X多次请求值班护士请医生到场检查，甚至致电科室主任，但始终未见医生到场检查，更谈不上采取适诊措施进行治疗。至4：30，仅临床护理记录单显示：原告米X芝阴道出血已达毫升以上；医嘱“备血，查血常规，建立第二路静脉通路补液……送产房观察”。自2月18日16:00至此时，逾十二小时，被告医护人员才第一次检查胎心——次/次／分。4：35，原告米X芝阴道出血毫升；6:00，累计出血达毫升以上；6：4l，原告米X芝产下第一个胎儿，但已无生命迹象；6：42，另一男婴出生，心率为70次／分，据新生儿阿氏评分为1分，5分钟后医护人员即记录死亡。原告米X芝至被告处诊疗，按医学常规，原告米X芝的症状表明为高危患者，应高度重视，认真对待；但被告的医护人员未按妇产科操作规范，对原告米X芝及其胎儿未进行进一步监测、监护，简单处以保胎疗法；特别是在原告米X芝出现不规则宫缩、阴道出血等症状，按医学常规已可判断“不可免早产”发生的可能性，行剖宫手术指征明确，值班医生却迟至患者出现以上症状四个半小时后，才到场检查患者，此时再作剖宫产手术，已然错过挽救两条生命的最佳时机。被告医护人员未按妇产科操作规范及诊疗常规进行治疗、护理，对于本案一胎儿胎死腹中、另一婴儿出生后不久即夭亡的后果，负有不可推卸的责任，由此造成的损害结果，被告依法应承担赔偿责任。被告未对婴儿进行尸检，也未告知患者家属，当天就将两婴儿处理火化，给丧子的一家精神上带来极大的伤害。故诉求判令：(1)被告赔偿原告米X芝医疗费.78元、误工费.5元、住院伙食补助费元、护理费元、交通费元、营养费元；(2)被告赔偿原告米X芝、赵X婴儿的死亡赔偿金元；(3)被告赔偿原告米X芝、赵X精神损害抚慰金10万元。

被告厦门市第X医院辩称：被告对于原告米X芝的诊治，均是按照医疗规范、常规操作，符合疾病的治疗原则，不是医疗事故，也不存在医疗过错，原告米X芝、赵X的诉求缺乏事实和法律依据，应予以驳回：原告米X芝自身存在诸多不良因素，是导致其胎死腹中的主要原因。原告为“gipo孕26周，胎盘前置状态”的孕妇，孕龄低，又是胎盘前置，且有宫内感染，据《全国高等学校教材妇产科学第七版》记载，前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，早产及围产儿死亡率高。在厦门医鉴[]40号鉴定书中也证实了“流产儿死亡结局是由于患者孕龄低，失血性休克所致，与被告的诊疗行为无因果关系”。被告对原告米X芝实施的诊疗措施和护理行为符合规范要求。根据医疗常规对于孕28周前的孕妇进行胎心监护为每两周产检听胎心即可，病情变化随时监测胎心。但被告在原告米X芝入院后于12：10、16：00分别两次听胎心音，均正常，到4：30原告米X芝阴道出血增多，被告立即根据病情变化，再次监测胎心音。被告已经严格按照医疗规范进行了告知程序。原告米X芝于2月18日下午1点入住被告处，到其剖宫产时间19日凌晨5点之间短短16个小时，被告就对原告米X芝、赵X及其亲属进行了四次谈话，并详细告知原告米X芝的病情和危险性以及胎儿存活可能极低，远期有严重并发症。原告诉被告未对胎儿进行尸检也未履行告知义务，应承担赔偿责任的诉由于事实不符。是否对胎儿进行尸检的决定方是原告，被告无权单方进行尸检。被告履行处理胎儿的告知义务，被告的护理人员向原告赵X告知将要按医疗常规处理死胎并收取火葬费用时，原告赵X表示同意。厦门市医学会所作出的厦门医鉴[]40号医疗事故技术鉴定书应当成为本案事实的认定依据。对于原告米X芝、赵X诉求的各项费用，于法无据，不应得到支持。

厦门市思明区人民法院经公开审理查明：米X芝和赵X系夫妻关系。年2月18日，米X芝以“停经26+周，下腹痛12小时，阴道流血1小时”为主诉，入住被告妇科，初步诊断：1．gipo孕26周宫内妊娠双活胎，2.先兆流产，3．胎盘低置状态。米X芝入院后，被告行相关检查，予保胎、抗感染对症治疗，米X芝有不规则腹痛，阴道出血量增多，年2月19日1:30至4：30阴道出血共约毫升，血压下降，被告予输血、补液、抗感染、监测生命征等处理，于年2月19日6：20在全麻下行子宫下段剖宫取胎术+右输卵管系膜囊肿摘除术，于6：41内倒转后头位助娩一男性死胎，出生体重竟，于6：42头位助娩一男胎，出生体重克，经抢救无效死亡，米X芝术后予补液、抗感染、促宫缩等治疗。米X芝于年3月6日出院，出院诊断：(1)gipo孕26+周宫内妊娠流产；(2)胎盘低置状态；(3)宫内感染；(4)产前大出血；(5)失血性休克；(6)右输卵管系膜囊肿。

经被告申请，厦门市思明区人民法院委托厦门市医学会对被告对米X芝的诊疗是否违反诊疗常规，是否存在过错，与米X芝的两胎儿的死亡后果是，分析认为：(1)患者米X芝，孕26周、双胎，晚期先兆流产，胎盘前置（完全性），医方诊断明确；(2)根据患者入院时阴道出血少等情况，医方予期待疗法，使用安宝、硫酸镁抑制宫缩，符合诊疗常规；(3)在期待疗法过程中，患者阴道出血增多，为抢救产妇生命，医方采取剖宫取胎，保住子宫，患者痊愈出院，符合诊疗常规；(4)流产儿死亡结局是由于患者孕龄低，失血性休克所致，术前已履行告知义务，与医方诊疗行为无因果关系；(5)在诊疗过程中医方与患方沟通不够。厦门市医学会认定：本病例不属于医疗事故。

上述事实有下列证据证明：(1)入院记录；(2)病程记录；(3)临床护理记录单；(4)医嘱单；(5)手术知情同意书；(6)出院记录；(7)厦门医鉴[]40号《医疗事故技术鉴定书》。

厦门市思明区人民法院经审理认为：被告对米X芝的诊断明确，根据米X芝入院时阴道出血少等情况，予期待疗法，使用安宝，硫酸镁抑制官缩，在期待疗法过程中，米X芝阴道出血增多，为抢救产妇生命，被告采取剖宫取胎，保住子宫，米X芝痊愈出院，符合诊疗常规，使用药物及剖宫术的时机选择并无不当。赵X自认年2月19日凌晨2：00左右有身着白大褂之人查房并要求备血，虽然米X芝、赵X对此人的医生身份予以质疑，但不能否认确有医生查房并要求备血这一事实。赵X在“有死胎可能，胎儿出生后死亡可能”等文字记载的病历记录上签字，在手术知情同意书上签字“放弃抢救胎儿”，表明被告在术前对赵X进行了必要的告知，已履行告知义务。新生儿出生时，被告对新生儿进行了例行抢救，已尽到抢救义务。原告认为被告未通知儿科医生到场抢救违反医疗常规，没有证据支持。被告已告知赵X胎儿和新生儿的尸体需火化及火化费用，未告知具体的火化时间，但被告的告知瑕疵并不代表被告对米X芝及新生儿的诊疗存在过错。据此，原告所列举的被告对米X芝及新生儿的诊疗过错，均不能成立。被告对米X芝及新生儿的诊疗符合诊疗常规，不存在过错，流产儿的死亡结局是由于米X芝孕龄低，失血性休克所致，与被告的诊疗行为无因果关系，原告要求被告承担损害赔偿责任，没有事实和法律依据。但是，考虑到原告在诊疗过程中确实遭受了损害，而被告与原告的沟通不够，被告在履行告知义务的过程中存在瑕疵，根据公平原则，酌定被告补偿原告元。”厦门市思明区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告厦门市第X医院于本判决生效之日起七日内补偿原告米X芝、赵X元；

二、驳回原告米X芝、赵X的其他诉讼请求。

一审宣判后，米X芝、赵X不服一审判决，向厦门市中级人民法院提起上诉。厦门市中级人民法院认为原审法院从公平合理原则出发判令厦门市第X医院给予米X芝、赵X补偿并酌定元这一数额是合理的。原审查明的事实清楚，判决并无不当。米X芝、赵X的上诉请求依据不足，故判决驳回上诉，维持原判。

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