原创流产护理查房

流产

护士长：妊娠在28周前终止，胎儿体重在g以下者称为流产。目前世界卫生组织（WHO）已将流产定义为妊娠在20周前终止，胎儿体重在g以下者。根据我国的国情，仍以28周为限。

流产发生于妊娠12周以前者称为早期流产；发生于妊娠12周至不超过28周者称晚期流产。

自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。其病因主要有：①遗传因素。②胎盘因素。③母体因素：生殖器官疾病，如先天性子官畸形、肿瘤、子宫内口松弛；内分泌失调；母体全身性疾病。④免疫因素。⑤外界因素。⑥精神神经因素。

临床表现及处理原则：流产的主要症状是停经、阴道流血和腹痛。在流产发生的各个阶段，其症状发生的时间、程度不同，相应的处理原则亦不同。

下面请责任护士汇报一下患者的基本情况。

护士：林女士，26岁，自诉于-06-10开始有阴道出血，量稍多，持续4天干净。患者于年7月10日下午突发阴道出血，量多并伴下腹隐痛，未予重视。于年7月11日晚间阴道出血量较前明显增多，十余分钟更换卫生巾一块，床单反复被血浸湿，同时伴头晕、乏力、恶心、呕吐，无法起床，由家属送至急诊就诊。妇科检查：自阴道夹出血块约ml，宫颈口松，夹出一孕囊样组织（如孕2个月大小）。查血常规Hb46g/L。即以“不全流产，重度失血性贫血”急诊收入院。入院测得T36.5℃，P次/分，BP70/30mmHg，一般情况较差，面色苍白，神志尚清楚。妇科检查：外阴血染，阴道通畅，见大量鲜红色血迹。宫颈轻度糜烂，举颈（-）。子宫前位，约孕50+天大小，活动可，无压痛。双附件区未及异常。遵医嘱予持续心电监护，监测生命体征。密切观察腹痛及阴道出血情况；建立静脉通道，补液、止血及促宫缩治疗；备血，输红细胞悬液及血浆以补充血容量；留置导尿，并留取尿标本查尿妊娠试验，结果为阳性。经对症治疗后患者一般情况明显好转，但阴道出血仍较多，即行清宫术，术中子宫收缩欠佳，仍有活动性出血，给予缩宫素10u宫颈注射，米索前列醇片u纳肛，蛇凝血素酶（立止血）1KU静推，之后阴道出血情况有所好转，生命体往恢复正常，BP90/60mmHg，P次/分。经进一步静脉补液、止血、促宫缩及输血治疗，并予以养血口服液、琥珀酸亚铁（速立菲）片口服治疗后，复查血常规Hb63g/L，患者术后第二天开始无明显腹痛，术后第三天无阴道出血，无头晕，精神良好，患者及家属要求回家调养，经医生同意即准予出院。

护士长：在诊断之前，护士应从哪些方面详细了解林女士的病情?

护士：应了解患者的月经史、性生活史、停经后有无早孕反应、有无不规则阴道流血及出血量多少、时间长短、是否伴有腹痛及肛门坠胀感、有无组织排出、排出前有无腹痛加剧等。

护士长：林女士被诊断为不全流产，主要表现为阴道流血症状，是什么原因致使患者出现阴道流血?

护士：林女士大约于孕2个月发生流产，此时胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留官腔内影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，严重者甚至出现失血性休克。

护士长：不全流产患者主要有哪些临床表现?

护士：不全流产是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于子宫腔内，由难免流产发展而来，由于宫腔残留物影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在官腔内。一般子宫小于停经周数。

护士长：不全流产是流产的临床类型之一，流产还有哪些其他临床类型?

护士：按自然流产发展的不同阶段，可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。先兆流产是指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，则可发展为难免流产。难免流产时阴道出血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）；妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。完全流产是指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

护士长：除了以上这四种临床表现，流产还有三种特殊情况，其各自的临床特点是什么?

护士：这三种情况是指：①过期流产又称稽留流产，指胚胎或胎儿停止发育后2个月尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。此期因胎儿死亡，胎盘组织溶解，释放大量促凝物质进入母血循环，可引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，因此稽留官腔时间愈长，致DIC的可能性愈大。②习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者，每次流产可发生于同一或不同妊娠月份。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等；晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，官腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张，患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅速排出。③感染性流产是指流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起官腔内感染，严重时感染可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

护士长：临床上各型流产的处理原则有哪些呢？

1.先兆流产：以保胎治疗为原则，有效率为60%。确定胚胎存活者应绝对卧床休息，症状消失后可适当活动。禁止性生活，避免不必要的盆腔检查，可酌情给予对胎儿危害小的镇静药如苯巴比妥或地西泮。当证实有黄体功能不全时需加用黄体酮。注意B超监测胚胎发育情况，避免盲目保胎造成过期流产。对晚期先兆流产患者除卧床休息外，可给予β受体兴奋剂，常用硫酸沙丁胺醇片口服或25%的硫酸镁缓慢静脉滴注，静脉滴注时需密切观察患者呼吸频率及尿量，监测膝反射。

2.难免流产：治疗原则是尽早清除官腔内容物。出血量多或子宫较大者，术前肌内注射缩宫素，如有休克症状，应先抗休克治疗，同时清除官腔内容物。中期妊娠时先用缩宫素静脉滴注，再配合手术取出胎儿。术后禁止性生活1个月，避孕半年以上。

3.不全流产：原则是立即清除官腔内残留组织。如出血多，应在输血、输液情况下行清官术。

4.完全流产：如无感染征象，一般不需特殊处理。

5.过期流产：诊断确立后应尽早排空子宫，以防DIC发生。术前应常规检查血小板计数、出凝血时间、纤维蛋白原含量等。若凝血功能正常，可先口服己烯雌酚，增加子宫对缩宫素的敏感性。子宫小于3个月妊娠大小可行钳刮术，术前充分备血，术中术后应用缩宫素及抗生素治疗；子宫大于3个月妊娠者，可采用缩宫素引产，若不成功可改用其他中期引产方法。对B超检查官腔内仍有一定量的羊水者，可行依沙吖啶羊膜腔内注射引产。对凝血功能异常者，应在术前输新鲜纤维蛋白原予以纠正，待凝血功能正常后再行引产或刮宫。

6.习惯性流产：以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。针对病因进行治疗。①注意休息，加强营养，禁止性生活，给患者营造一个有利于心情稳定、解除精神紧张气氛的环境。治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。②黄体功能不全者给予黄体酮或HCG肌内注射，直至妊娠4个月停止，此时胎盘功能基本完善，流产可能性较小。③先天性子宫畸形、子宫肌瘤等应于妊娠前施行矫正手术。④宫颈内口松弛者应在妊娠16周左右行宫颈内口环扎术，术后定期随访，预产期前提早入院，于有临产先兆或剖宫产时拆除缝线。如缝合后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。⑤对原因不明的习惯性流产可采用免疫治疗。

7.感染性流产：治疗原则为在控制感染的基础上，尽早清除官腔内容物。①在未确定致病菌前，应选用广谱抗生素，尤其要加用针对厌氧菌的药物。目前应用较多的是甲硝唑。②出血量少或出血已止，应先控制感染，3～5天后以卵圆钳轻轻夹取组织或以钝刮匙轻刮宫壁。③如感染体征明显，出血量多，应在抗感染的同时清理官腔。可在静脉滴注抗生素及使用缩宫素的同时行钳刮术。④术后仔细检查刮出组织，并将刮出物送细菌培养及药敏试验。⑤术后应继续应用抗生素治疗至体温正常后3天。⑥如子宫严重感染，药物不易控制，或出现中毒性休克者，应考虑切除子宫。

护士长：在临床上遇到像林女士这样异常阴道流血的患者，除了考虑流产可能外，还应想到哪些疾病?

护士：有阴道流血症状的女性患者除流产外，还可能为异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、膜样月经、有蒂黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、阴道宫颈炎及肿瘤、假月经、宫颈蜕膜异位症等等。其中异位妊娠与葡萄胎是跟妊娠有关的疾病。

护士长：如何判断患者是发生了流产、输卵管妊娠或是葡萄胎?

护士：流产妇女有停经及早孕反应史，出血量因流产的不断发展而增多，腹痛与子宫收缩有关，随流产的发展而加频加重，子宫增大变软，妊娠产物未排出前，子宫大小与停经时间相符，B超见孕囊在官腔内。输卵管妊娠患者除有早孕反应外，停经史因着床部位而异，峡部妊娠可能早在末次月经后不到30天即有少量不规则阴道流血，而间质部妊娠则可晚至2～3个月。

在发生输卵管妊娠流产或破裂时才有非节律性腹痛、腰酸、肛门坠痛；阴道检查有宫颈举痛，子宫正常大小，于子宫一侧能触及包块，有明显压痛，当内出血多时检查子宫有“漂浮感”，叩诊腹部有移动性浊音，其失血症状与阴道失血量不符；偶可见完整蜕膜管型排出；B超检查宫腔内无妊娠囊光环，见子宫周围有血肿及孕卵包块，有时甚至能见到胎心搏动。

葡萄胎患者有停经史，早孕反应较重，阴道流血不规则，有时混有水泡样组织；子宫常大于妊娠月份，质地软而无胎体感，有的能触及双侧卵巢黄素化囊肿；患者不能感到胎动；血、尿中绒毛膜促性腺激素水平异常增高；B超检查，子宫内不见胚胎或胎儿和胎盘声像，而见“落雪状图像”，但部分葡萄胎者，能见到胎囊或胎儿及胎盘；孕20周后X线腹部平片无胎儿骨骼影像。

护士长：本例林女士入院时Hb46g/L，为重度失血性贫血，因此须给予输血治疗，在操作过程中怎样预防输错血?

护士：护士应做到：①接到输血申请单时，核对床号、姓名、性别、住院号。贴在空试管上的联号标签，必须填写患者姓名、床号、病区。②抽交配血必须由两名护士（或采血护士和值班医师）到患者床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，二人同时在输血申请单反面和医嘱本上以“核对者/执行者”的格式签全名。同时有两名以上患者需要备血时，必须逐一分别采集血标本，禁止同时采集血标本，以防差错。③提血时必须携带病历，与血库人员共同做好“三查十对”：“三查”即查血的有效期、质量和输血装置是否完好；“十对”即对受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期。确认正确无误，在交配试验单上由核对者签名后方可领回病房。应由护士或医师凭提血单取血，实习生不能单独提血，一人不得同时提取两名受血者的血。④输血时必须按照“三查十对”标准，由两名护士（或输血护士和值班医师）再次核对，并同时在交叉配血试验单反面和医嘱本上以“核对者/执行者”的格式签时间、签全名。如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。⑤如用库血，必须认真检查库血质量。如血浆变红、血细胞呈暗紫色，界限不清，提示有溶血可能，不得使用；输入血液内不得随意加入其他药品，以防血液变质；凡输人两名以上献血员之血液时，两者之间应输入少量生理盐水。⑥开始输血时，应观察2～3分钟后再离开患者，在输血的全过程中必须观察输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，遵医嘱用药，给予相应的处理措施，通知血库，并保留余血以供检查分析原因。⑦输血后血袋应保留24小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标本之用；输血导管及血袋应退还输血科。

护士长：林女士在纠正贫血、补充血容量等对症治疗后，一般情况明显好转，但阴道出血仍多，故给予行清宫术，手术顺利，术后阴道流血明显减少，不全流产的处理原则是什么?

护士：不全流产一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除官腔内残留组织。出血多有休克者同时输血输液，给予抗生素预防感染。

护士长：对于林女士的术后护理，重点是什么?

护士：一是预防感染。术后应监测患者的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色和气味等，严格执行无菌操作规程，加强会阴部护理。指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁，维持良好的卫生习惯。发现感染征象及时报告医生，并遵医嘱行抗感染治疗。二是协助患者顺利度过悲伤期。林女士是第一次妊娠，失去胎儿后，有伤心、悲哀等情绪反应，护士应给予同情和理解，帮助她及家属接受现实。此外，护士可与林女士及其家属一起讨论此次流产的可能原因，向他们介绍流产的相关知识，帮助他们为再次妊娠做好准备。

护士长：林女士经治疗后，病情好转，经医生同意回家调养。作为她的责任护士，该怎样对患者做出院指导?

护士：①全休1个月，避免体力劳动，可适量活动。②饮食上注意高热量、高维生素、高蛋白质饮食，水果、蔬菜、鸡蛋、牛奶、肉类等可适量多吃，注意饮食均衡。③保持外阴清洁，勤换内衣裤，一个月内禁止盆浴、性生活，防止感染。④若有发热、腹痛、出血淋漓不尽或阴道出血增多，应随时就诊。⑤近期内若不准备要小孩，则要做好安全、可靠的避孕措施，可用男用避孕套、口服避孕药、放环等方法。