复发性流产怎么办

游泽山主任医师中山一院妇科

复发性流产原因很复杂，目前有效的治疗方法和手段都很有限，有些治疗方法的治疗效果争议很大。

一，解剖异常是复发性流产的原因之一。如纵隔子宫，会不会导致流产，理论上与早产关系更密切。英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则认为，子宫纵隔切除不能预防复发流产的发生。意思就是说，病人有纵隔子宫又有反复流产，流产的原因不一定是纵隔子宫。我个人认为：纵隔子宫的手术难度不大，在找不到其它流产原因的情况下，病人又比较焦虑，也是可以考虑手术的。

致于子宫内膜息肉，粘膜下子宫肌瘤，宫腔粘连理论上应该与流产都有一定的关系，而且处理上也比较简单，建议一旦发现应该尽早处理。

宫颈机能不全是晚期流产一个比较明确的原因。各种环扎手术都取得了比较明显效果。针对不同的病人究竟采用什么术式，我认为具体情况要具体分析。有些病人宫颈锥切后，宫颈很短；又有些病人，宫颈裂伤后，宫颈成C型；还有些人宫颈先天性发育不良，阴道内见到的宫颈就短。这些病人如果采用常规的宫颈环扎的方法。如McDonalds术式，可能效果不太理想。

这时候应考虑孕前腹腔镜下宫颈环扎。万一怀孕了，孕10周内也是可以考虑孕后腹腔镜下宫颈环扎的。我们中山一院姚书忠教授的团队，腹腔镜下宫颈环扎的病人超过一千例，孕后环扎的病人也不少，并且取得了相当好的治疗效果。但如果孕周超过12周，或者子宫太大，腹腔镜下操作有困难，也可以考虑经阴道切开阴道前后穹窿的Shirodkar术式。

另外，有一点要引起我们的重视的，不是子宫解剖上的异常。而是慢性子宫内膜炎，可能与反复早期流产及不孕相关。

关于慢性子宫内膜炎的诊断，临床上有时比较困难，因为慢性子宫内膜炎没有典型的临床症状，宫腔镜检查虽然有助子宫内膜炎的诊断，但也没有明确的标准。但从病理的角度，如果子宫内膜间质见到大量的浆细胞，肯定是慢性炎症的表现，而CD+的检查意义比较大，因为CD+仅见于浆细胞的表面。

二，有关染色体的检查，夫妻双方染色体与流产胚胎的染色体，应该两码事。也就是说胚胎染色体异常，不等于夫妻双方有染色体异常，因为偶发性流产，胚胎染色体异常的发生率高达50%，而夫妻双方的染色体很可能是正常的。也就是胚胎染色体的异常并不代双亲的染色体有问题，多数是胚胎染色体本身的突变。

并由此可以推测：胚胎的染色体都可以变异，难道胚胎的基因就不会突变吗？只是我们还没有办法去发现一些罕见的致死基因的突变。不过随着第二代测序技术不断改进，有关胚胎致死基因的突变的发现也为期不远了。

三，血栓前状态分先天性和获得性。先天性比较罕见，获得性血栓前状态，主要是抗磷脂综合征和获得性高半胱氨酸血症引起。而血栓前状态，没有明显的临床症状和可靠的血液学检查指标。我们也是推测其引起流产的原因是，由于高凝状态，导致绒毛内血栓形成，影响了绒毛的血供，最终导致流产。目前检测的手段也很有限，查凝血四项，往往是正常范围，D-二聚体也多数正常，即使偏高一些也说明不了太多的问题。似乎有意义的是，抗心磷脂抗体（ACA），抗β2糖蛋白1抗体(β2GP1)，狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。但阳性率也不高，相当一部分复发性流产的病人相关检查也是正常。

不过人们发现血栓前状态的反复流产的病人，使用低分子肝素抗凝治疗，效果还是肯定的。

如果是不明原因的流产病人，能不能都用低分子肝素来抗凝治疗呢？这里面就要分析，首先是我们目前的检查项目是不是能完全排查所有血栓前状态的患者，还有不明原因的流产病人有没有更好的的治疗方法。

四，不明原因的流产病人，我们知道很多病人做了很多检查都是正常的。这部分病人应该如何治疗？封闭因子检查有意义吗？因为很多正常人封闭因子也是阴性，为什么她们不流产？主动免疫治疗的疗效争议很大？有作者认为针对复发性流产病人有较好的治疗价值，而有作者则提出反对意见，认为没有治疗价值。NK细胞检查有意义吗？有专家认为意义很大，但也有文章认为NK细胞高低与复发性流产无关。大剂量的丙种球蛋白治疗流产也争议很大？目前尚缺乏循证医学的证据说明它是客观有效的。这就表明目前对于不明原因的流产，还没有一个成熟的经得起考验的方法，只能是八仙过海各显神通。

针对复发性流产的病人，在妊娠前一个月开始服用阿司匹林50到mg，得到了一部分专家的认可。而且小剂量阿司匹林副作用小，服用方便，价格便宜，是值得推广的针对不明原因复发性流产的一种治疗方法。如果合并有血栓前状态的复发流产病人，低分子肝素联合阿司匹林也是一种可取的方案。

五，自身免疫性疾的患者，反复流产的机会高于普通人群，理论上认为患者的自身抗体导致流产有关，故有专家提出来要针对原发病进行治疗。治疗药物主要有激素，比如强的松或者美卓乐，一般采用小剂量，美卓乐是每天4到8毫克。也有人认为加上羟氯喹，每天毫克，对自身免疫性疾病的患者，比如系统性红斑狼疮的患者有更好的安胎效果。

六，针对亚临床甲状腺功能低下复发性流产病人，也有专家提出：如果促甲状腺素大于2.5，抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)异常，可考虑适当补充优甲乐进行安胎治疗。

七，关于黄体功能不全对流产影响。大家有一个共识就是如果发现黄体功能不全，建议积极补充黄体酮安胎治疗。

但黄体功能不全的诊断标准不统一，有专家认为黄体中期抽血检查孕酮低于10ng/ml，才考虑黄体功能不全。有些专家提出低于15ng/ml，已经是黄体功能不全。我个人认为这些诊断标准都偏低了一些。可能会漏诊一部分真正黄体功能不全的病人。因为我的先兆流产的病人，孕早期查孕酮，大多数大于20ng/ml。而且也发现一部分反复流产的病人，排卵后第7天抽血小于20ng/ml，但通过来曲唑等促排卵治疗，大多数病人都能达20ng/ml以上。如果我们诊断的标准太严，就有可能将一部分黄体功能不全导致复发性流产的患者漏掉，让这部分的病人得不到及时治疗。

复发性流产的病因很复杂，治疗上仔细理一理，弄明白了还是比较简单的。有没有解剖上异常，阴道B超检查多能发现。要排除慢性子宫内膜炎，必须取内膜检查。黄体功能是否正常，排卵后第7天抽血。有没有血栓前状态，有没有自身免疫性疾病，抽血检查相关的抗体就好了。不明原因的反复流产，首先阿司匹林治疗，如果合并血栓前状态，低分子肝素联合阿司匹林治疗，合并有自身免疫性疾病，应针对原发病并联合阿司匹林治疗。黄体功能不全，注意及时补充黄体酮，最好提前纠正黄体功能，积极采用促排卵治疗的方案。安胎的中药其实是一个综合治疗，它既能加强黄体功能又能进行免疫调节，副作用不大，价格便宜，有一定的疗效。最后要强调一点是心理治疗。开心快乐是良药，安胎病人一定要放松心情！注意劳逸结合！在快乐中安胎，在幸福中孕育新的生命和新的希望！