腹痛出血流产孕期的你如何辨别先兆流产

大家在刚怀孕的时候，很多准妈妈心情都是又高兴又紧张，高兴要当妈妈了，紧张担心整个孕期能不能安全渡过，特别是在孕早期的时候，12周之前，这是胚胎丢失最高的时期，我们的身体出现了什么样的症状需要我们提高警惕？

经常遇到一些病人，特别紧张焦虑“医生我总肚子疼，是不是要流产了？”一问也没有阴道出血，肚子只是偶有一过性的抽痛，特别是晚上感觉更明显一些，白天好像感觉不到，HCG也挺好，B超做的孕囊，胎心都挺好的，孕期因为怀孕子宫会增大变软，偶尔这种一过性的抽疼大家不要太担心，不要晚上肚子抽疼了一下，就一晚上注意力全放在肚子上，可以听听音乐，转移一下注意力。

还有的病人拿着两次孕酮的单子来问：“医生我上次查的35，这次又变成25，我孕酮下降这么多，是不是要流产了？”

其实，孕酮本身个体差异蛮大的，所以，化验的孕酮指标只是相对参考而不是绝对标准。特别是在孕早期黄体分泌孕酮并不稳定是波动的，所以参考意义不大。如果仅仅化验孕酮值偏低水平，但没有出血和腹痛等症状，B超检查胚胎一切正常，HCG增长正常就无需担心。过度焦虑的情绪反而可能增加流产的风险。所以不主张没有任何指证进行孕酮筛查引起不必要的惊慌焦虑。

我医院——邹璇副主任，讲解孕早期先兆流产以及正确保胎治疗手段，解决出现流产症状的准妈妈们的困惑。

医生简介

邹璇

副主任医师

医院副主任医师。擅长不孕症的诊断与治疗，可灵活应用各种促排卵治疗方案，宫腹腔镜的检查与治疗、人类生殖辅助技术如宫腔内人工授精（IUI）等。

●50期微课堂“先兆流产，如何正确保胎？”的重点内容，由于本期课程内容较长，大家可点击“阅读原文”进入直播间收听。

流产的定义

妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止妊娠者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。

流产的病因

1.遗传因素

早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%～60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及X单体等；结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。

多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。

2.环境因素

影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等），均可引起流产。

3.母体因素

（1）全身性疾病

妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。此外，孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。

（2）生殖器官疾病

孕妇因子宫畸形（如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等）、盆腔肿瘤（如子宫肌瘤等），均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。

（3）内分泌失调

甲状腺功能减退症、严重糖尿病未能控制、黄体功能不足，均可导致流产。

（4）创伤

妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，导致子宫收缩而引起流产。

4.胎盘内分泌功能不足

妊娠早期时，除卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激素。妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还合成其他激素如β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠难以继续而致流产。

5.免疫因素

妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调等。

流产类型

流产从开始发展到终结经历一系列过程，根据其不同的阶段，可给予不同的诊断名称，分别为：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产、习惯性流产。

先兆流产：

是怀孕后，可能会有肚子痛、阴道流血，但肚子痛也不是非常的剧烈，就是来月经的那种涨痛，阴道流血也不是很多，比月经量要少，伴有轻微的腰酸腹痛，妇科检查：宫口未，羊膜未破，子宫大小符合孕月。B超提示：胚胎存活、或未证实已停育、胚胎未脱离原着床部位。有流产的可能性，叫先兆流产。

治疗就是要监测胚胎生长情况，判断是否保胎，初孕者只需一般的保胎治疗，除非病因很明确；曾有1次流产史者，可根据情况检查病因并针对性治疗；复发性流产史者，应该仔细寻找原因，并针对性治疗。

应注意休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔。对黄体功能不足的患者可以补充黄体酮，具有保胎效果。其次，维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下患者）也可应用。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。经治疗，症状不见缓解或反而加重者，提示可能有胚胎发育异常，进行B型超声检查及β-HCG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。

难免流产：

如果肚子痛越来越厉害，出血量也越来越大，比月经量还多，甚至有血块或有组织样的东西排出来，叫难免流产；阴道流血量超过正常月经量，下腹痛加剧。妇科检查：宫口开大，有时可见胎囊堵于宫口或羊水流出，继续妊娠已不可能。

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素10单位加于1%葡萄糖液ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。

完全流产：

如果阴道里排出来组织样的东西，慢慢的出血少了，肚子不痛，组织物里面已经有完整的绒毛，可能是把胚胎组织完全排出来了，这种情况叫完全流产；如无感染征象，一般不需特殊处理。如果是完全流产无需手术，继续观察，子宫恢复得很好，就算它是一次自然流产。

不全流产：

也有可能排出来一部分，子宫里边还留了一部分，做B超有残留的组织样回声，甚至还有胎囊，叫不全流产；如果是不全流产，需做紧急的清宫手术，把阴道流血及时止住。

如果是先兆流产，需用药物进行保胎治疗，保胎成功，流血止住；保胎失败会发生不全流产、完全流产或难免流产。

稽留流产/过期流产：

稽留流产又称为过期流产，是胚胎停止发育后没有及时排出体外而仍稽留于宫腔内。孕妇可有先兆流产的症状或无任何症状。子宫不再增大，反而缩小。若已经到了孕中期有胎动消失。稽留流产处理比较困难，由于胎盘组织机化与子宫紧密黏连，致使刮宫困难甚至多次刮宫才能完成彻底清除。甚至还可能因为死胎稽留时间过长，发生凝血功能障碍，导致弥漫性血管内凝血，造成严重出血。稽留流产手术后，子宫壁受到比较严重的搔刮损伤甚至感染，整体身体状况较差，需要较长时间的修复。

临床上虽无严格的规定需间隔多少时间才能怀孕，但建议在孕后短期避孕，使自己的身体整体情况明显好转，尤其是生殖系统完全恢复月经正常没有明显的腹痛和发热症状再行怀孕。

习惯性流产：

自然流产或胚胎停育连续发生3次。

有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道的详细检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈口松弛、还有免疫相关检查等。查出原因，若能纠正，应于怀孕前治疗。

保胎还是流产

如果是第一次怀孕发生先兆流产症状，那要不要保胎呢？这也是很多病人纠结的问题。如何区别对待保胎还是流产

多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。对于有先兆流产的准妈妈来说，若为第一次妊娠，且胚胎和母亲皆无其他病例或异常，不建议保胎。

在无明显诱因，而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产，只要医生判断胚胎是健康的，就可以保胎；如果因为接触有害物质，如放射线、病毒等，胚胎发育异常约占60%，此时出现先兆流产，不要盲目保胎。

有过自然流产史或习惯性流产的准妈妈，怀孕前应先到妇产科诊治一下有关疾病，特别是妇科疾病。若受孕后出现流产先兆，如阴道出血、下腹疼痛等更应及时就医。保胎则显得尤为重要。

有些情况下，比如基因缺陷导致的胚胎发育异常、胚胎本身有缺损或胎盘异常导致胎儿死亡、病毒感染、母体全身性疾病(常见的有高血压、肾炎、甲状腺功能减退等)、内分泌失调、生殖器官畸形及外伤、过量引用咖啡、吸烟和酗酒等导致的先兆流产，则不宜盲目保胎。因为头胎流产的胎儿中染色体异常的比例占50%以上，所以发生流产常常是一个自然淘汰的过程。不跟自然淘汰对着干，是聪明的选择。

B超：孕期在6周以上，Beta-HCG大于1-U/L，首先检查B超，确定胎儿是否生长在宫内，以及是否存活。

甲状腺功能，HCG、泌乳素、孕酮等内分泌激素指标。

甲状腺功能过低或过高，均可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓甚至胎死腹中。甲减影响胎儿智力发育，甚至造成严重智力障碍时。

如果B超显示为宫内孕、胎儿存活，且前述的各项检查正常，那么可以考虑适当保胎。

准妈妈如何保胎

1、禁止性生活，症状重者可卧床休息，必要的情况下服用保胎药物。

2、选择易于消化的清淡饮食，不要引起腹泻或便泌，长时间腹泻，便泌可能诱发宫缩引起先兆流产的症状。

3、避免到人多密集并且封闭的场所去，特别是孕早期，孕妇本身抵抗力低，这样容易感染一些经呼吸道感染的相关疾病，影响母体及胎儿。

4、给准妈妈以精神安慰，解除顾虑。神经系统的机能状态对流产起着决定性的作用，因此，妊娠期精神要舒畅，避免各种刺激，采用多种方法消除紧张、烦闷、恐惧心理，以调和情致。

5、如果在保胎中发现阴道流血增多，超过月经血量，腹痛加剧，医院检查，可能已成为不可避免的流产，千万不要待在家不敢动，因此耽误了病情。

如果第二胎以上（含）再次出现先兆流产的症状，就要做一些基本的检查。目前2次自然流产者，可诊断复发性流产，需要在怀孕之前做全面的检查，查出原因，对因治疗。

1、胚胎停育和自然流产发生的大多数原因（80%）是胎儿染色体异常。也就是胎儿发育异常，导致胚胎宫内停止发育，这是优胜劣汰、自然选择的过程，这种情况下保胎是不可能成功的。虽然胚胎停育发生了，从另一个角度来看，避免了异常胎儿的出生，减轻家庭和社会的负担。

2、第一次怀孕胚胎停育和自然流产的发生率为10-20%，也就是，十个孕妇有一到两个发生自然流产，这个几率还是蛮高的，发生了不要紧张，在正常人群分布还是有一定几率的。虽然发生了，但胚胎停育是自然选择的结果，请您还是理性看待这个问题。

3、再次怀孕胚胎发育正常的几率还是挺大的，为80%-85%，和第一次怀孕差不多，都属于正常情况。

4、据统计，连续两次自然流产的女性，再发生胚胎停育的可能性会轻微增高。连续三次自然流产的女性再发生自然流产的可能性会突然增加。

所以，如果您连续三次发生胚胎停育和自然流产，医院检查。筛查一些常规的项目。例如，血尿常规、血沉、凝血六项，甲状腺功能，还有内分泌六项，男方精液，双方染色体，还有血卵磷脂抗体等免疫功能指标。如果连续两次自然流产，您如果特别担心和顾虑，医院咨询医生，酌情处理。

对于一些有高危因素的：

(1)母龄超过35岁者；胎儿染色体异常的几率比年轻孕妇明显增加。其中最常见的是21-三体综合征。而且发生率与母体的年龄成正比。

(2)前胎妊娠中出现过染色体异常的胎儿；以往有染色体异常妊娠史或发生过自然流产史:以往怀过染色体异常胎儿，再次妊娠胎儿染色体异常的机会是1%-2%。

(3)夫妇双方中有一方出现染色体异常，可表现为染色体数目及结构异常，如出现非整倍体，嵌合体或染色体平衡性易位；其胎儿部分或全部出现染色体异常。比如47，XXX的孕妇，其胎儿一定和母体一样多出一条X染色体。夫妇之一是染色体平衡易位，其胎儿染色体异常的机会是5.5%～11.6%。

(4)超声检査中发现胎儿发育异常；比如颈部透明层（NT）增加、各种胎儿畸形都可能伴随有染色体异常，比如左右心室强光点、肠管回声增强、肾盂分离等。

(5)母体血清筛査异常，如甲胎蛋白（AFP)水平，重复实验及三次实验结果均异常。

(6)滥用药物、大气污染、饮食污染、电磁波污染、放射线污染等等,也是导致染色体易位。

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