经典病例妇产科急诊超声之难免流产

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⊙作者/杨军

⊙单位/医院健康管理中心

病史摘要

患者女，28岁，孕1产0，停经13+6周。于12周时外院彩超检查NT时胎儿生物测量指标评分正常。突发阴道出血伴腹痛10小时来院急诊。急诊彩超增大宫腔内可见最大前后径约36mm不规则液性暗区，宫腔下段至宫颈切面内见胚胎组织回声（图1），无明显胎动及心管搏动。CDFI:胚胎组织回声内未探及明显血流信号（图2）。提示：宫内妊娠，胚胎停育（请结合临床）。随即患者入院，入科后患者腹痛加重，自阴道排出一长约9cm胚胎，后排出胎盘组织并行无痛清宫术，刮出蜕膜组织约30克。术后患者恢复顺利。图1胚胎下移至宫腔下段至宫颈声像图图2下移胚胎组织回声内未探及明显血流信号

讨论

流产及其类型妊娠不足28周，胎儿体重不足克而中止者称为流产。妊娠在12周前中止者为早期流产，孕12周以后至不足28周中止者为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产发生率占全部流产妊娠的15%左右，且多数为早期流产。而导致流产的原因很多，如基因缺陷、染色体异常，母体因素，胎盘因素，环境因素及其它。流产的临床类型（先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产）是流产的四个阶段（图3）。此外，反复自然流产，稽留流产和流产感染是流产的三种特殊情况。各种类型的流产临床表现和声像图均有不同的特点。本文就难免流产为知识点展开讨论（其它类型可拓展学习）。图3临床上流产的发展过程

难免流产

难免流产是指流产已不可避免，由先兆流产发展而来。此时阴道流血增多，阵发性下腹部加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已松弛，有时可见胎囊膨出或流产组织堵塞于宫颈口。子宫大小与停经月份相符或略小于停经月份。临床表现临床表现主要有停经、腹痛和阴道出血。超声表现为宫腔内胚囊等结构下移至宫腔下段或宫颈口，胚囊变形，宫颈管扩大，宫颈口扩张，胎儿多已死亡，少数仍可见胎心。另外孕8周以后宫腔内仅见一形态欠规则的胚囊，内部无胚芽、卵黄囊等结构的孕囊枯萎时流产的发生亦不可避免。鉴别诊断-宫颈妊娠难免流产须与宫颈妊娠相鉴别。宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口以下生长发育。是一种少见的异位妊娠。临床症状有停经史，无痛性阴道出血或血性分泌物，出血量由少到多或间歇性阴道大出血。超声检查时子宫腔内未发现孕囊回声，宫颈内口关闭，宫颈外口常扩张，宫颈管膨大，内可见孕囊或混合回声包块，有时可见胎芽和胎心搏动。膨大的宫颈管与子宫体相连呈沙漏状或葫芦状。彩超还可明确胎盘种植范围。宫颈破裂或者盲目行清宫术会导致大出血甚至危及生命，所以宫颈内妊娠一经诊断需尽快终止妊娠，降低并发症。经阴道超声能够更早、更准确地诊断宫颈妊娠。

总结

本例患者突发腹痛伴阴道出血，加之发病前有过正常产检且结果均提示正常妊娠，结合彩超检查可确诊。但超声诊断不等于临床诊断，大多数情况下，超声只能提示宫腔内有无孕囊，孕囊内有无胚胎、胚胎是否存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等，一般不作流产的临床诊断。在急、重症诊超声检查时一定要谨言慎行，既要坚持原则性，又要有机动灵活性。检查时要认真、仔细观察细节表象，要有丰富的经验（临床经验和各种仪器的调节使用）及一定的相关知识。影像学一定不能脱离临床，要结合各类检查特点优势互补，急、重症超声检查与临床医生的及时沟通也很重要。参考文献：[1]王泽华.妇产科学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，：46.[2]钱蕴秋.超声诊断学（第2版）[M].西安：第四军医大学出版社，：.[3]王晓薇，宫丽华，王海宽.彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值[J]，实用妇产科杂志，，28（6）：-.预览时标签不可点