超声检查在流产中的应用

昨日，妇产时间为大家带来的超声专题系列受到了好评。今天，我们将继续学习剩下三节。有兴趣的小伙伴可以点击下方链接，回顾一下昨天的内容~

第一节超声检查监测卵泡发育的临床意义

第二节超声检查对卵巢储备功能的评价及临床意义

第三节子宫输卵管的超声造影

今天为大家带来的是《超声检查对不孕症患者子宫内膜容受性的评估》、《超声检查对宫颈机能的评估》以及《超声检查在流产中的应用》。让我们进入最后一节的学习吧。

超声检查在流产中的应用

阴道超声分辨力高，可快速清晰显示早期妊娠的胚胎情况，故在流产的诊治中多采用阴道超声扫查。

早在年就有人对超声波是否对胎儿存在影响进行过系统的研究，结论是：超声检查的次数和第一次检查的时间对胎儿病变和流产没有什么影响。以后还有人相继研究了超声波对胎儿生长发育，也没有发现超声诊断产生过较为严重的负面影响。

由于毕竟存在伤害的可能，因此不能因为惧怕超声辐射而不做超声，亦不能因为现有的研究没有负面影响而滥做超声。在保胎治疗工作可以结合血hCG等做横纵比较，对妊娠预后做出较为准确的判断。

一、先兆流产

超声表现：胚囊与子宫壁之间的宫腔内见云雾状低回声区或无回声（积血），是绒毛膜从宫壁剥离、局部积血的超声征象。

妊娠8周前的胚胎原始心管搏动为70~80次/分，8周以后＞次/分，若8周以后低于90次/分则有流产倾向；胎心搏动呈闪烁血流信号，血流频谱无舒张期，在高回声的绒毛膜下可测得低阻力的滋养层血流。

根据宫腔积血的位置可以分为三类：

1、绒毛膜下血肿：胎盘边缘静脉的破裂出血、分离。

2、胎盘后血肿：胎盘螺旋动脉的破裂，会导致胎盘后大面积的剥离。

3、胎盘前血肿：脐静脉血管分支破裂出血。

根据血肿的大小分为：

1.小血肿：血肿占孕囊体积＜5%；

2.中等血肿：血肿占孕囊体积5%~25%；

3.大血肿：血肿占孕囊体积＞25%。

绒毛膜下血肿的机制可能与早期妊娠时，某些因素使合体滋养层分泌蛋白溶解酶，引起蜕膜血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血。

血肿面积越大，不良妊娠结局发生率越高。宫底部的血肿因为较难吸收预后最差，其次是子宫前、后壁，影响最小的是远离胎盘部位的宫颈口。

有研究认为胎膜后血肿治疗4周未完全消退，分娩时有发生胎盘粘连可能；宫腔积液≥50-60ml或宫腔积液≥4cm2，提示预后差。

二、难免流产

超声表现：子宫大小与孕周相符，妊娠囊位置下移至子宫下段或宫颈管内，但未排出子宫腔。若孕囊下移至宫颈管内，要与宫颈部位的异位妊娠鉴别，宫颈妊娠时胚胎存活，因有绒毛种植，局部宫颈肌层血流信号丰富。

孕囊大多由张力良好的圆形或椭圆形变成不规则形，胚胎常死亡，胚胎形态可辨常可见宫腔云雾状低回声（积血）声像表现。若孕囊未完全剥离，未剥离处则仍可记录到低阻力的滋养层血流。

三、胚胎停育

妊娠早期因某种原因引起胚胎发育停止致胚胎死亡，最终导致流产。B超下表现为妊娠囊内胚芽或胎儿形态不整，无胎心搏动或表现为空囊等。

年美国超声医生放射协会对胚胎停育超声诊断标准：

（1）CRL≥7mm且无心跳；

（2）孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；

（3）检查出无卵黄囊孕囊2周后不见有心跳的胚胎；

（4）检查出有卵黄囊孕囊11d仍不见有心跳的胚胎。

还有8种情况「可疑但不能确定妊娠失败」

（1）CRL长度＜7mm且无心跳；

（2）孕囊平均直径为16~24mm且无胚胎；

（3）检查出无卵黄囊的孕囊7~13d内不见有心跳的胚胎；

（4）检查出有卵黄囊的孕囊7~10d后仍不见有心跳的胚胎；

（5）末次月经≥6周后未见胚胎；

（6）空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；

（7）卵黄囊直径＞7mm（国内部分文献＞8~10mm）；

（8）孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。

专家组指出，若发现上述一种或多种情况，应进一步评估。

MSD：孕囊平均直径＝（长径+横径+前后径）÷3

说明：

1.建议在阴道B超下测量。

2.测量孕囊的内径。

四、子宫动脉血流阻力与妊娠的相关性

子宫血供主要来源于子宫动脉及其分支，包括供应子宫肌层的弓形动脉及子宫内膜的螺旋动脉。

正常女性月经周期中，子宫动脉血流存在差异，是因为卵巢产生的雌孕激素与调控所致。

正常妊娠时胚泡植入后，囊胚表面的合体滋养层分泌蛋白溶解酶，侵袭蜕膜，位置较深的螺旋动脉也由于绒毛的增长，遭到侵蚀而破裂，由非孕时屈曲状态逐渐变直，血管变粗，管腔扩大，血管阻力下降，血流速度增快，使较多血流少阻碍地流入胎盘绒毛间隙，以低阻高速状态来提高子宫血流灌注来保证胚胎生长发育。

螺旋动脉扩张的另一原因也可能与母体血液黏度下降有关。

国内外的许多研究发现，RSA患者的子宫动脉阻力明显高于正常妇女。这是因为在病理状态下，滋养层细胞浸润子宫螺旋动脉受到了抑制，影响子宫肌层螺旋动脉的扩张，降低内膜局部血管化程度，母体与胚胎的血流交换处于高阻低速状态，致使子宫胎盘血流灌注不足而缺血、缺氧，最终导致自然流产。

血流频谱常采用以下指标：

1.S（收缩期峰值流速）/D（舒张末期流速）比值反映的是收缩期峰值流速和舒张末期流速，但不能反映整个心动周期的平均流速。D值高，说明血管远端阻力较低，S/D比值下降，反之，则上升。

2.RI（血管阻力指数）值也反映了血流阻力大小，但与S/D比值不同的是，它还可以反映舒张末期血流是否存在，是否有反向血流，当RI值大于1时，说明舒张末期出现反向血流。

3.PI值（血管搏动指数）也反映了血流阻力大小，PI值高即血管阻力高。与以上两项不同的是，PI不仅能反映收缩期峰值流速和舒张末期流速，还能够反映整个周期的平均流速，更能代表血流波形的整体情况。

目前临床上多认为，任意一侧RI值＞0.8或S/D（左侧+右侧）＞15或PI（左侧+右侧）＞3为子宫动脉血流阻力偏高。

五、血β-HCG、孕囊、卵黄囊、胚芽及心跳之间的超声关系

陈建明教授整理国内外文献参考标准并结合国情认为：

1.孕囊

β-HCG＞IU阴超可见孕囊，β-HCG＞IU腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；

孕5周孕囊直径约4~12mm，孕6周孕囊直径约14~18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约1mm。

2.卵黄囊

HCG＞IU/L阴超可见卵黄囊，孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育的可能；

早孕期卵黄囊直径3~6mm，卵黄囊大小随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5~6mm。

卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。

3.胚胎

孕囊平均直径＞16mm经阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直径≥22mm未见CRL，胚胎停育的概率极大。

孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。孕6~12周，以CRL预测胎龄最准确。

4.胎心管搏动

经阴超检查正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm就应显示胎心搏动。HCG＞IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。

参考文献

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作者

广西中医院宾力

本文首发

妇产时间

编辑

江小兔

题图来源

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